前言：影像拍片技术的发展以及人工智能的引入，使得胸部CT的分辨率、结节的检出率、微细影像特征的清晰度等都越来越精细高级与完善。但在追求越来越薄的扫描与清晰度，越来越早发现结节之外，其实有一点是我们永远不能忘记的，那就是“对比有无进展”！影像即使很像恶性，或多年不进展，肯定恶性程度不至于高；影像即使不典型，但若随访进展，那就得警惕。此外，如果横断位上结节的层数较少，一定一定要冠状位与矢状位再看一眼，若是条索状的，则不能首先考虑肺癌。今天分享的这个病例，检查出并随访肺结节4年多了，我觉得基本不考虑恶性。

病史信息：

基本信息： 

男性， 48岁 。

主诉：

咨询肺结节情况。

现病史：

患者多次进行胸部CT检查，2020 - 2024年期间共拍摄六次胸部CT，其中2020年12月报告显示左肺上叶舌段见少许索条状高密度影，左肺下叶背段见磨玻璃影；2021年7月报告显示左肺下叶背段磨玻璃影，考虑炎性病变可能；2022年3月报告显示左肺下叶背段磨玻璃影，建议随诊复查；2023年12月报告显示左肺下叶背段磨玻璃影，建议随诊复查；2024年9月报告显示左肺下叶背段磨玻璃结节，同前。患者曾于2020年12月进行胆囊切除手术。 请麻烦重点看看左肺舌段结节是三维图像。平面冠状矢状，六次CT，有无变化。2023.12这次CT，某一线城市有胸外医生认为该结节有20%-30%的恶性可能，属于混合磨玻璃影结节，靠近胸膜，万一侵犯胸膜，容易造成肺癌晚期，建议手术切除。本人选择继续观察。于2024.9月又拍了一次，是最新一次。2024年上半年时不时咳嗽，后西医中医服药后好转。最近一个月，休息不好或劳累时也时不时有点干咳。

曾就诊医院：

某大学某医院（A医院）、某大学第某医院（B医院）

希望获得的帮助：

请叶主任看看左上叶舌段可疑结节和左肺下叶背段磨玻璃影结节的性质。2020.12月至今拍了六次胸部CT。五次是A医院，可以在笔记本电脑通过微信登录该医院公众号，进入“互联网医院”，“报告查询”，输入手机后五位、身份证后六位，查看CT原始影像。B医院2023年1月CT，已上传DICOM文件。

影像展示与分析：

先看2020年12月的影像：

左上舌段病灶混合密度，有小血管走向病灶，结节缺乏膨胀感，实性部分密度较高。 病灶处有条索状与心包侧连着，磨玻璃成分部分片状的感觉。

左下叶淡磨玻璃结节，表面不平，没有实性成分，肺泡上皮增生可能性大。

再看2023年1月的影像：

左下病灶无明显进展，轮廓整体显得较前略清晰点。 舌段结节仍密度较高，边缘欠平，混合密度。 结节在横断位上看是混合磨玻璃密度，似乎像恶性。但在矢状位与冠状位上都是条索状，不是圆形或类圆形的，没有明显恶性影像特征。 再看看2023年12月复查时的，我们简单展示冠状位、矢状位与轴位，也是几乎没有明显变化的，密度高，条状。

最后看看2024年9月时的：

舌段病灶没有明显变化，仍是混合密度，缺乏膨胀性与收缩力。 左下病灶仍是极淡的。

纵向看仍是条索状，不似恶性。

我的意见：

黄色圈起来的是左下叶背段的结节，密度很淡的磨玻璃结节，没有任何实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，仍可随访；上叶舌段的病灶从2020年到2024年无显著进展，而且位于叶间裂处，长条状的叶裂处增厚并伴靠胸壁侧呈片状增大。当时就是实性为主的，总体又缺乏膨胀性，也无收缩力或侵犯牵拉胸膜或叶间裂的表现，所以此灶我认为基本不考虑恶性。总体上我倾向仍年度常规复查随访就可以，不建议近期手术，不管上叶舌段还是下叶背段。意见供参考！

感悟：

肺结节的诊断当然最后要看病理才能100%明确，但像今天这种混合密度结节，随访长达4年几乎没有进展的，密度是不纯的，实性成分是比较多的，这与肺癌不太符合。而且加上纵向看并无恶性影像特征。所以我们不能动不动有结节，随访过仍在就认为要考虑肺癌，就得手术。四年不长，风险总是不大嘛，再随访下又如何呢？在临床工作中，我认为前后的对比是非常重要的，病灶本身没有进展，也不是典型恶性，而结果却转移了，这样的情况即使有，也是非常罕见的。对于干预与否要权衡利弊，要患得患失，而不是总想着反正微创，切了化验就明确了，轻易就决定手术。当然只看轴位或横断位的影像也不可靠，有时需要纵向看看冠状位与矢状位的样子到底是不是也像恶性。纵向呈一线条状的基本上不大可能是恶性的，极少意外。

Tags： 问诊分析：看肺结节不能只盯着影像，还要关注这一点，它更重要！