临床资料

患者，男性，13岁，从2021年开始全身出现绿豆大小散发性红疹伴瘙痒，反复发作且可自行缓慢消退，部分愈合后遗留暗褐色色素沉着，大部分逐渐增大形成黄豆大小结节，表面有破溃，病变严重处可见脓疱且破溃结成黑痂。在外院曾诊断为“急性痘疮样荅癣样糠疹”，检查抗链球菌溶血素“O”抗体升高，使用转移因子、地奈德及阿莫西林等药物治疗，疗效甚微。

2023年6月2日患者因海水浸泡后臀部结节增大、疼痛且溃烂，无自行愈合倾向，遂于7月1日在我院皮肤科就诊。患者自述发病期间无低热盗汗、关节疼痛等症状；体格检查基本情况尚可，各辅助检查亦无阳性发现。

专科查体：全身散在分布米粒至黄豆大暗红色丘疹、结节，以四肢为主，表面干燥，上覆少量白色鳞屑。左侧臀部可见鸽蛋大红色扁平斑块，中央溃烂，见黄白色脓性渗出物（图A-B）。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血脂分析、肿瘤标志物、免疫功能、TB-Spot、抗核抗体等均未见异常。

全身PET-CT检查：亦未见明显异常。

为明确病变性质于2023年7月4日行病理活组织检查。

图A 臀部扁平圆环状斑块，中央可见破溃，内有黄白色脓性分泌物

图B 左手臂散在红色豆粒大丘疹样皮损，表面有破溃

 大体检查

皮肤及皮下组织1块，大小为2.7X1.5X1cm，梭皮中央见一扁平隆起，大小为1.4X0.9X0.1cm，剖开皮下呈结节状，大小1.4X0.8X0.7cm。

 镜下所示

组织病理活检：

真皮浅、中层可见形态一致的中等大小的淋巴样细胞浸润，呈楔形分布，无明显亲表皮浸润（图C），肿瘤细胞部分异型性显著，核大且核形不规则，有明显核仁，胞质丰富，有的呈空泡状、可见核沟，有的呈“肾型核”，核分裂象可见（图D）。

图C 真皮浅、中层可见形态一致的中等大小的淋巴样细胞浸润，呈楔形分布（HEX200）

图D 核分裂象可见（HEX200）

免疫组织化学：CD30（图E）、CD8（图F）、CD3、CD2、GranzymeB、TTA-1（图G）阳性，Ki-67阳性指数约90%；CD7、CD10、CD21、CD4、CD5、CD56、EMA、ALK阴性；

图E CD30阳性（SPX400）

图F CD8阳性（SPX200）

图G TTA-1阳性（SPX200）

原位杂交：EBER阴性；

TCR基因重排检测：TCRBTubeA（+），TCRBTubeB（+），TCRGTubeB（+），TCRBTubeC（-），TCRGTubeA（-），TCRD（-）。DUSP22-IRF4基因重排阴性。

 最终诊断

综合相关检查诊断为C型LyP。

 讨论

淋巴瘤样丘疹病（LyP）是一种临床表现慢性的、有自愈性的、发疹性疾病，隶属相对少见的、原发皮肤CD30⁺T淋巴细胞增殖性疾病谱系的病变，与原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤同属于一类疾病，其基本损害为水肿性丘疹和小结节反复成片出现[1]
。临床类似于急性痘疮状苔藓样糠疹等极易误诊。

临床特征

LyP是一种反复发作、有自愈倾向的、相对少见的CD30⁺T淋巴细胞增生性肿瘤，与原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤在组织学及免疫表型上具有相似性和交叉重叠性，隶属疾病谱系的两端[2]。该病好发成年男性患者，青中年多见，少见于儿童[3]。LyP主要临床表现为散在或多发分布的红斑丘疹或结节样病损，以躯干和四肢常见，长径多＜2cm，对称生长，有时可融合成片，皮疹中央常出现溃疡破溃、脓疱出血、坏死等改变，皮损可自行消退、结痂或覆盖鳞屑，愈合后会遗留色素沉着或萎缩性瘢痕。病程不定，数月至40年之上均有报道[4]，病程缓慢但常复发，预后大多数良好，但也有研究表明有10％～20％LyP可以进展转化为MF、HL、成年人T细胞淋巴瘤或免疫（T）母细胞淋巴瘤等[5]。具体恶性转变机制还有待进一步研究，但可以肯定的是LyP的累积转化率是不断升高的，多数患者先前皮损表现较轻，而近期出现皮损加重的病史，提示LyP可能在向实体性淋巴瘤转化[6]。LyP的病因和发病机制至今尚未明确，有研究表明和EB病毒感染有一定的关联性[7]。本例患者详细询问病史，未有明确病毒感染史和有毒性物质接触史，EBER病毒原位杂交也未见异常。也有研究报道LyP与其他NHL相互关联，可以发生在MF、HL之前、之后或伴发，其临床病程也并非一成不变，这一推测仍需进一步的验证与深入研究[8]。根据组织病理学特征以及基因检测，WHO-EORTC（2018）皮肤淋巴瘤分类[9]，LyP主要划分为A型（组织细胞型，真皮内楔形浸润的炎细胞）、B型（蕈样肉芽肿型，脑回状淋巴细胞浸润）、C型（皮肤间变性大细胞型）、D型（CD8+淋巴细胞亲表皮型）、E型（淋巴细胞嗜血管型）、F型（淋巴细胞亲毛囊型）及6p25.3染色体重排型7个亚型[10]。此外LyP还可具有特殊的临床类型、组织学类型和免疫表型，也可同时与恶性淋巴瘤等存在关联[11]。

LyP临床诊断标准[10]：（1）多发丘疹或结节；（2）病变可以自发消退或增减起伏，愈合后通常会有瘢痕；（3）皮肤病变在未经治疗的3个月观察期内，没有证据表明可以快速生长至长径＞3cm；（4）不合并淋巴结病。C型LyP临床皮损多表现为结节状，少见丘疹样，一般认为属于惰性淋巴瘤，少合并淋巴系统肿瘤，但转变成CD30⁺间变性大细胞淋巴瘤的风险较高。组织学上可见CD30⁺的T淋巴细胞在真皮弥漫密集分布，炎症细胞少见，免疫组织化学通常表达CD30和CD4。本例患者特殊在发病年龄小，是以少见丘疹样病变起病，且全身多发迁延性丘疹结节2年余，CD4表达阴性，故诊断需谨慎，最终结合患者全身PET-CT未见其他组织器官累及，以及病理、免疫组织化学和分子检测，综合诊断为儿童C型LyP。

镜下特征

可见真皮浅、中层可见形态一致的中等大小的淋巴样细胞浸润，呈楔形分布，局灶可见亲表皮浸润，肿瘤细胞部分异型性显著，核大且核形不规则，有明显核仁，胞质丰富，有的呈空泡状、可见核沟，核分裂象易见。

免疫组化特征

免疫组织化学表达CD30、CD8、CD3、CD2、GranzymeB、TTA-1，Ki-67阳性指数约90%。

分子遗传学特征

TCR基因重排检测TCRBTubeA、TCRBTubeB、TCRGTubeB阳性

治疗和预后

C型LyP有自限性，总体预后良好，5年生存率可达100%，故治疗基本原则是长期随访而无需特殊治疗，但仍有约70%的病例会出现克隆性T细胞受体基因重排[13]，因此将C型淋巴瘤样丘疹病明确诊断就显得非常重要。本例患者就检测到T细胞受体基因重排，这类患者大概率会进展为另外的皮肤淋巴瘤，故需密切的长期随诊和对症处理。对于具有临床症状的患者，可以根据其皮肤病损的范围、大小及临床表现进行治疗，以促进病变的愈合。治疗可以选择光疗[长波紫外线（UVA）和UVB等]、皮质类固醇药物局部用药（皮损内注射激素）、低剂量甲氨蝶呤和抗生素等药物治疗，对采取长期使用药物治疗的患者，要重点关注患者耐药问题的出现。Rajashekara Swamy等[14]对全身泛发且产生耐药的儿童患者采用全身窄谱紫外线和20%氨基乙酰丙酸（ALA）治疗，效果较为满意。本例患者予以UVB照射治疗，效果甚好，患者目前密切随诊中。

鉴别诊断

（1）原发性皮肤型嗜表皮CD8⁺细胞毒性T细胞淋巴瘤，临床常表现皮肤播散性分布的丘疹、结节样病变，皮损顶端常有溃疡、坏死，同时病变还可累及内脏器官，患者多数确断后，短期内病情进展死亡。组织病理可见带状致密分布的小至中或大的T淋巴细胞浸润，有高度的嗜表皮性且同时对皮肤附属器、血管侵袭和破坏，免疫组织化学表达CD8、CD3、TIA-1、GranzymeB，并可同时伴有全T细胞抗原的丢失。

（2）急性痘疮样苔藓样糠疹（PLEVA）临床表现与LyP很相似，也常表现多形性的皮损，早期PLEVA表现可模仿很多其他疾病，造成极高的临床误诊率。本例患者早期外院诊断为PLEVA，组织病理变化特点示表皮细胞内和细胞间水肿，基底细胞程度不一的液化变性和真皮浅中层苔藓样淋巴细胞为主的浸润，浸润的淋巴细胞多表达CD8，特征性的缺少CD30⁺的间变性大细胞。

（3）丘疹坏死性结核疹是一种皮肤结核疹，常伴有肺、淋巴结等部位的结核病，典型皮损表现暗红色丘疹结节样病变，中心可见脓疱或坏死，可伴有或多或少对称性的结痂，病损多数在数周内愈合、且留下疤痕，皮肤结核菌素试验（PPD）检测呈强阳性。病理特征示镜下真皮上部早期呈白细胞破碎性血管炎改变，继而楔形坏死形成，病变主要以真皮网状层为主，后期可见单核细胞、组织细胞等形成的肉芽肿组织。目前C型LyP发病率低，既往曾有报道CD30、CD4、CD8阳性和CD4阴性的C型LyP[12]。

参考文献：

[1]Rajashekara Swamy M, Pollock S, J Goldberg L, Shen L. A case of lymphomatoid papulosis type E in a young adult： An uncommon entity. J Cutan Pathol. 2021 May;48（5）：694-700. Doi： 10.1111/cup.13974. Epub 2021 Feb 18. PMID： 33533041.

[2]张北川,靳培英.淋巴瘤样丘疹病[J].国外医学：皮肤性病学分册, 1990, 16（2）：4-10

[3]张凯健, 龚予希, 杨野梵, 等. 伴T细胞受体基因克隆性重排阳性的淋巴瘤样丘疹病C型1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2023, 39（5）：633-634. DOI： 10.13315/j.cnki.cjcep.2023.05.030.[万方链接]

[4] Sica A, Vitiello P, Sorriento A, Ronchi A, Calogero A, Sagnelli C, Troiani T, Fasano M, Dodaro CA, Franco R, Casale B, Santangelo M, Ciccozzi M, Ciardiello F, Argenziano G, Moscarella E. Lymphomatoid papulosis. Minerva Med. 2020 Apr;111（2）：166-172. Doi： 10.23736/S0026-4806.19.06395-X. Epub 2020 Jan 20. PMID： 31958921.

[5]王婷婷, 解瑶, 李利, 等. 淋巴瘤样丘疹病的临床病理分析及全基因组外显子测序分析[J]. 中华病理学杂志, 2017, 46（9）：601-606. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2017.09.003.[万方链接]

[6]Snider S, Costello CM, Ederaine S, et al. A case of pediatric lymphomatoid papulosis treated with photodynamic therapy and narrowband ultraviolet B[J]. Pediatr Dermatol, 2020, 37（5）：881-883. DOI： 10.1111/pde.14244.[PubMed链接]

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[8]Barbeiro CO, Silveira HA, Barbeiro RH, Martins KH, Bufalino A, Chahud F, León JE. Intraoral CD30+ T-Cell Lymphoproliferative Disorder with Lymphomatoid Papulosis Type C Features Mimics Lymphoma Histopathologically and Immunohistochemically. Head Neck Pathol. 2024 Jun 28;18（1）：60. doi： 10.1007/s12105-024-01664-z. PMID： 38941041; PMCID： PMC11213839.

[9]张凯健, 张智弘. 淋巴瘤样丘疹病分型和病理诊断的研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志, 2023, 39（6）：706-708. DOI： 10.13315/j.cnki.cjcep.2023.06.013.[万方链接]

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[12]张谦, 樊俊威, 多兰·达力汗. C型淋巴瘤样丘疹病1例并文献复习[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2016, 30（10）：1054-1056,1062. DOI： 10.13735/j.cjdv.1001-7089.201511012.[万方链接]

[13]赵艳霞.淋巴瘤样丘疹病17例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志, 2013, 27（4）：367-368.

[14]Rajashekara Swamy M, Pollock S, J Goldberg L, et al. A case of lymphomatoid papulosis type E in a young adult： An uncommon entity[J]. J Cutan Pathol, 2021, 48（5）：694-700. DOI： 10.1111/cup.13974.[PubMed链接]

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