双重难治CLL

共价BTK抑制剂 (cBTKi) 和/或 B 细胞淋巴瘤 2(BCL-2) 抑制剂靶向治疗目前已在慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的一线治疗中得到确认。然而，由于对两种药物类别的获得性耐药导致“双重难治（double-refractory）”的患者越来越多，也成为越来越大的临床挑战，目前对其几乎没有良好耐受和有效的治疗选择。高选择性、非共价 BTKi 匹妥布替尼和 CD19 CAR-T 细胞疗法最近均获得 FDA 批准，用于≥2线既往治疗（包括 cBTKi 和BCL-2i）后进展的 CLL 患者。此外，在早期临床试验中，新型 BTK 导向治疗和 T 细胞衔接双特异性抗体在 CLL 预治疗中获得了有前景的缓解。

《Blood》近日发表综述，回顾了 CLL 患者对 cBTKi 和维奈克拉耐药的机制，评价了支持使用新型和新兴药物类别的最新证据，并提出了在双重难治患者中纳入这些药物的创新治疗策略。

双重难治的生物学

对维奈克拉耐药的最典型途径涉及BCL-2蛋白BH3结合域的获得性突变。在I期和II期临床试验中，接受持续维奈克拉治疗的10名患者中有7名出现了BCL2 G101V错义突变。现在已认识到，除了G101V突变外，D103Y和F104L等其他BCL2突变也常与G101V并行出现，并导致BCL-2i耐药疾病在生物学上的异质性。其他耐药机制包括抗凋亡蛋白BCL-X_L、MCL-1和BLF-1的上调，这些蛋白可减轻恶性淋巴细胞对BCL-2的依赖以维持生存。

大多数在cBTKi治疗期间出现疾病进展的CLL患者都存在BTK突变。BTK激酶结构域中的半胱氨酸到丝氨酸的错义突变（C481S）是在对伊布替尼和阿可替尼耐药的患者中最常见的BTK突变，可导致共价结合的丧失。相比之下，更具BTK特异性的共价抑制剂与非C481突变的频率更高相关，例如在阿可替尼耐药中发现的激酶活性正常的T474I“守门员”突变以及在泽布替尼耐药中发现的泛耐药的“激酶失活”L528W突变。此外，影响BTK ATP结合界面的其他突变，包括V416L、A428D和M437R，也可对共价和非共价BTKi产生耐药性，并促进与其他激酶的相互作用，从而以所谓的“支架”效应维持下游BCR（B细胞受体）信号传导。磷脂酶Cγ2（PLCG2，一种编码BTK下游信号分子和底物的基因）的获得性功能突变也可通过自主B细胞受体活性赋予cBTKi耐药性，并且常与BTK本身的遗传病变共存。

序贯或同时暴露于BCL-2i和cBTKi对克隆动态的影响需要进一步研究。澳大利亚的一项针对单细胞DNA测序的研究发现，耐药突变可发生在相互排斥的克隆中，并且观察到从维奈克拉耐药群体向主要BTK突变群体的克隆转换。在另一组伊布替尼耐药患者中，在随后的维奈克拉治疗期间，BTK和PLCG2突变的数量和大小都有所增加。有趣的是，在最近在一线治疗中显示出疗效的固定疗程cBTKi - 维奈克拉联合治疗的患者中，在疾病进展时似乎并未在BTK、BCL2和PLCG2中获得相同的突变，大多数在重新治疗时仍对cBTKi敏感。这表明，一线双药治疗可能会延迟双重耐药的发生；然而还需要更长时间的随访和进一步研究低等位基因突变的影响。

肿瘤微环境的表观遗传影响也有助于B细胞的存活、抗原驱动的克隆选择和免疫逃逸。已知CLL中细胞毒性T细胞功能受损，表现为抑制性受体表达增加、增殖能力和细胞毒性降低。越来越多的证据表明，治疗相关T细胞组成和fitness变化可能对随后的T细胞参与免疫疗法（如CAR - T细胞疗法和双特异性抗体）的疗效产生不利影响。此外，NK细胞与肿瘤相关巨噬细胞之间的功能失调相互作用有助于免疫逃逸，目前正在进行作为治疗靶点的研究，例如通过CD20导向的髓系参与双特异性抗体（NCT06392477）。一些更传统的针对B细胞信号通路的CLL疗法，如BTK抑制剂，可能会破坏微环境中与巨噬细胞和NK细胞的淋巴瘤支持性相互作用，并改变其抗体依赖性细胞介导的细胞毒性能力。有证据表明，尽管伊布替尼治疗可能会增加T细胞的增殖能力，但高水平的耗竭标志物和抑制性分子仍然存在。获得性cBTKi耐药对这种现象的影响尚不完全清楚，但其可能对双重耐药的后续治疗选择有影响。

当前疗法及其局限性

维奈克拉和/或cBTKi再治疗

在MURANO研究及真实世界研究中，部分先前对维奈托克有持久缓解后复发的患者接受单药或联合利妥昔单抗进行再治疗均显示出疗效，总缓解率（ORR）为55%-80%，中位无进展生存期（PFS）为25个月。需要进一步研究再治疗的反应决定因素，但有人认为，先前维奈托克缓解的持续时间和治疗后无治疗间隔都被考虑在内。重要的是，成功再治疗患者的BCL2突变状态尚未公布，人们推测存在显著的BCL2克隆可能预示着反应不佳。在cBTKi治疗后疾病进展的患者中，后续接受维奈托克联合利妥昔单抗（VenR）治疗的结局与上述情况相似，尽管常有初始反应，但中位报告的PFS也少于3年。

在小部分对双重耐药CLL患者中探索了维奈托克联合伊布替尼的联合再治疗，但与单独使用这些药物时一样，持久的无治疗缓解同样少见。梅奥诊所的最大系列研究涉及11名患者，报告的中位无治疗生存期和总生存期分别为11.2个月和27.0个月。另一项研究显示，在具有不良风险生物学特征的患者中，包括TP53突变、复杂核型、未突变的IGHV状态以及导致BTKi耐药的BTK和PLCG2突变，也能获得反应。这两个系列的研究者认为，这可能反映出寡克隆进展以及先前占主导地位的克隆对一类药物产生耐药性，但对另一类药物仍保持敏感性。他们还指出，尽管观察到的反应多为短暂，但可能仍足以控制疾病，从而为患者提供接受更确定的治疗或临床试验的机会。理解患者疾病的生物学特征可能有助于识别最适合采用联合治疗方案进行桥接治疗的患者，但这需要单细胞测序技术来充分了解亚克隆结构；当然，在常规实践中这是不可用的。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植（alloSCT）仍然是在CLL中疗效最为确定的细胞免疫疗法，包括在部分患者中具有治愈的潜力。然而，由于存在非复发性死亡和疾病复发的风险，选择最佳的移植候选人至关重要。尽管前瞻性的试验很少，但现有的复发/难治性CLL患者的数据表明，即使在高危和del（17p）/TP53突变的患者中也能取得合理的治疗效果，报告的5年OS为60%到65%。然而，即使采用减低强度预处理方案，非复发性死亡率也高达25%，大约一半的患者出现慢性广泛性移植物抗宿主病（GVHD）。目前没有关于alloSCT在双重耐药CLL中的前瞻性数据。两个回顾性研究提示，在这一人群中可以取得类似的反应，尽管两者都涉及的双药暴露的患者数量较少（<20）。Thompson等人报告的ORR为76.5%，中位PFS为11个月，随访时间为6.5个月。Roeker等人发现，在中位随访时间为27个月（范围1.2 - 85个月）时，中位PFS和OS均未达到，非复发性死亡率和复发率分别为13%和27%。

尽管在高危CLL中疗效已得到证实，但由于其相当大的毒性，随着越来越多的有效针对双重难治疾病的新靶向和细胞疗法的出现，alloSCT的未来作用可能会逐渐减少。没有前瞻性数据来指导在这个特定环境中的使用，关于alloSCT的决策需要个体化。一般来说，alloSCT最好在对挽救治疗产生最大反应时作为巩固策略进行，适用于高度选择的、身体状况良好的患者，他们患有高危疾病，并且在复发时不太可能有有效的挽救治疗。作者也预计，由于在试验之外获得有效新疗法（如非共价BTK抑制剂和CAR-T）的可用性存在差异，不同地区的移植患者数量也存在相当大的地理差异。

PI3K抑制剂

磷脂酰肌醇3激酶δ（PI3Kδ）的选择性抑制剂idelalisib和Duvelisib与抗CD20单克隆抗体联合使用，在对化疗免疫治疗后复发的CLL患者中显示出较高的反应率。然而该数据是在对BC2i和cBTKi均未使用过的患者中获得的，关于在双重耐药人群中的疗效数据有限。一项对17名患者的回顾性研究显示ORR为46.9%，估计的中位PFS仅为五个月。此外，这些药物常与免疫介导的毒性（如结肠炎、肺炎和肝炎）和机会性感染相关，并且目前已从美国和欧洲市场撤回。因此，除非没有其他选择，否则不建议使用这些药物。

近期获批的药物

匹妥布替尼

非共价BTK抑制剂（ncBTKi）与共价BTK抑制剂不同，它们通过在腺苷三磷酸结合区域与BTK酶形成广泛的相互作用网络而可逆地结合BTK酶，从而阻止下游底物的Y551磷酸化。重要的是，它们与C481没有直接的相互作用，因此ncBTKi对BTK和BTK C481置换突变体的抑制效力相似。

匹妥布替尼（匹妥布替尼）是第一个获得美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准的此类药物，于2023年12月获批用于接受≥2种既往治疗（包括一种cBTKi和一种BCL-2i）的复发/难治性CLL患者。其1/2期BRUIN研究纳入282名cBTKi治疗后的复发/难治性CLL患者，其中近半数患者还接受过BCL-2抑制剂治疗。缓解率、生存结局和≥3级不良事件见表1。ORR为72%，BCL-2i初治和BCL-2i经治患者之间相当；然而，双药暴露患者的中位PFS（16.8个月 vs 22.1个月）和缓解持续时间（DoR）均较短。匹妥布替尼耐受性良好，因治疗相关不良事件而停药的患者不到3%。

BRUIN CLL-321是第一个完全在cBTKi预治疗患者中进行的评估匹妥布替尼的随机3期试验，其中50.4%的患者此前还接受过维奈克拉治疗。受试者随机分配接受匹妥布替尼或研究者选择的idelalisib联合利妥昔单抗（IdelaR）或苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）。匹妥布替尼由独立审查委员会评估的中位PFS为14个月，优于对照组的8.7个月，中位至下次治疗时间（TTNT）分别为24个月和7.6个月。其疗效在双药暴露亚组中得以保持，与对照组相比，中位TTNT为20.0个月和8.7个月。因治疗相关不良事件（AEs）导致的剂量减少和停药在匹妥布替尼组均较低。近三分之一的患者出现≥3级感染，但在重度经治患者群体中，这并不出人意料。

匹妥布替尼是双重难治CLL患者的有吸引力的首选方案。然而，双药暴露患者的PFS相对较短，应考虑合适患者进行细胞治疗（alloSCT或CAR-T）巩固，尽管支持这种方法的数据有限。匹妥布替尼耐药主要通过获得BTK突变发生，其中许多突变导致BTK激酶活性受损或缺失，下游信号传导通过招募和激活其他激酶以所谓的“支架”功能得以维持。BTK降解剂通过蛋白酶体降解整个蛋白来破坏这种功能，从而在激酶受损突变的患者中产生明显的临床反应。值得注意的是，在匹妥布替尼治疗期间报告的几种突变被认为是第二代cBTKi的耐药机制，特别是在阿可替尼治疗后出现的T474I突变和泽布替尼治疗后出现的L528W突变，这表明在之前对这些药物耐药的患者中，可能会出现匹妥布替尼的交叉耐药。此外，正在进行的在早期治疗线评估对匹妥布替尼，对于基于耐药机制的治疗选择具有潜在意义。

CAR-T

自体CD19 CAR-T细胞产品lisocabtagene maraleucel（liso-cel）于2024年3月获得美国FDA的加速批准，用于接受≥2种既往治疗（包括BTK抑制剂和BCL-2抑制剂）的复发/难治性CLL患者。这一批准是基于1/2期、单臂、多中心TRANSCEND-CLL-004研究的数据，评估了liso-cel在≥2种既往治疗（包括cBTKi和BCL-2i）的患者中的疗效（43%的可评估患者有反应）。最近更新的反应数据见表1。结合早期CAR-T试验中纳入的CLL患者的长期随访数据，这些结果表明，尽管只有少数患者有反应，但对于达到CR的患者，持久缓解是可能的，且有报告称CAR细胞在输注后超过十年仍存在，表明这些患者可能不需要任何额外治疗。相比之下，部分缓解的患者中位缓解持续时间为24个月，而无反应者的中位PFS仅为3.7个月。在双药耐药亚组中，疗效与更广泛的队列大致相似，但持久性似乎有所降低，中位PFS（11.9个月 vs 17.8个月）和OS（30.3个月 vs 40.2个月）均短于主要分析。报告的细胞因子释放综合征（CRS）（任何级别85%，≥3级8%）和神经系统事件（任何级别45%，≥3级19%）的发生率均高于其他B细胞淋巴瘤中liso-cel报告的发生率，可能反映出循环和/或骨髓疾病负担较高。

上述数据表明，CAR-T疗法在CLL中的疗效和持久性，与其他B细胞恶性肿瘤一样，取决于初始反应的深度，完全缓解是长期PFS的先决条件。确实，与B细胞恶性肿瘤相比，CLL患者在接受CAR-T治疗后达到完全缓解的比例更少，有人推测这可能是由于CLL相关T细胞耗竭，这一假设得到了1期数据的支持，数据显示非反应者白细胞分离产品中激活、糖酵解、T记忆干细胞和凋亡基因上调。相比之下，反应者的CAR-T细胞表现出早期记忆分化特征，并且对有氧糖酵解的依赖性降低。因此，前瞻性识别反应预测因子很重要。TRANSCEND-CLL-004的探索性分析表明，较低的基线疾病负担（淋巴结体积较小、血清β2微球蛋白水平较低、无大包块）和早期疾病阶段（Rai 0-II期）与疾病反应的可能性增加相关，但传统的不良风险基因标志物（TP53突变、17p缺失、IGHV未突变和复杂核型）则不然。一个关键的未解问题在于，是否可以通过修改这些风险因素（例如，通过非共价BTK抑制剂等其他有效药物桥接到CAR-T）来改善结局。liso-cel与伊布替尼联合使用的早期研究数据显示，CR率为45%，ORR为86%，血液MRD阴性率为86%。将CAR-T细胞作为alloSCT的替代方案，用于巩固对挽救治疗的反应，也是一种理论上吸引人的方法，尽管数据有限。

新兴疗法

靶向BTK治疗

Nemtabrutinib（ARQ-531）是一种新型非共价BTK抑制剂，已在携带PLCG2突变的双药暴露CLL患者中报告了相关数据。在I/II期单臂BELLWAVE-001研究中，57名CLL患者接受治疗，其中25名（44%）携带C481突变。所有患者的ORR为56%，双药暴露亚组（58%）和BTK C481突变亚组（60%）中相当。在有反应的患者中，中位DoR为24.4个月，但中位随访时间仅为4.8个月，更成熟的结果尚待观察。

Rocbrutinib（LP-168）是一种双重作用机制的BTK抑制剂，既可以与野生型BTK共价结合并抑制其活性，也可以与C481突变型BTK非共价结合，从而克服对共价BTK抑制剂和匹妥布替尼的耐药性。在35名R/R CLL患者的I期研究中，ORR为55%，几乎所有患者都曾接受过cBTKi治疗且存在BTK耐药突变。更近期的数据表明，这种活性在携带BTK T474I突变的患者亚组中得以保留（该突变常见于对匹妥布替尼和阿可替尼耐药的患者）。未报告BCL-2i暴露的患者数量。然而体外研究中，利用CRISPR/Cas9基因敲除技术的CLL细胞系数据表明，rocbrutinib与BCL-2和BCL-xL抑制剂联合使用时，即使在已知会导致BCL-2i耐药的突变存在的情况下，也可能具有协同活性，提示其在双药耐药CLL中可能发挥作用。

DZD8586是一种双重抑制剂，可同时抑制BTK和B细胞受体信号级联中上游的蛋白激酶LYN。初步数据显示，在重度经治CLL患者中，包括之前接受过cBTKi和BCL2治疗的患者中，其具有剂量依赖性的通路抑制作用，ORR为57.9%，并且具有可接受的安全性特征，最常见的≥3级治疗相关AEs为可逆的血细胞减少症，且在剂量中断和/或支持治疗后可逆。

BTK降解剂是异双功能分子，通过结合BTK和泛素招募E3泛素连接酶，利用泛素-蛋白酶体系统诱导蛋白质降解。BGB16673的近期I/II期数据显示，在重度经治患者中具有可耐受的安全性特征和令人鼓舞的反应，其中大多数患者为双药暴露（92%接受过cBTKi，86%接受过BCL-2i）。中位至首次缓解时间为2.8个月，且反应随时间加深。最常见的>3级AEs为中性粒细胞减少症（20%）和肺炎（10%），未观察到治疗相关死亡事件。NX-5948是另一种处于I期开发中的BTK降解剂，在30名可评估反应的患者中ORR为76.7%，其中大多数（88%）为双药暴露。反应迅速，大多数（18/23）在八周内出现。BTK降解剂对于接受过cBTKi和/或ncBTKi治疗的患者具有吸引力，因为它们即使在存在大多数获得性激酶结构域变异的情况下，也能破坏BTK的支架功能。然而，已经发现BTK激酶结构域的A428D突变是潜在的耐药来源。这两种BTK降解剂均在2024年下半年获得了FDA授予的快速通道资格。

T细胞衔接双特异性抗体

T细胞衔接双特异性抗体（TCE）能够同时结合恶性B细胞表面的CD20和内源性细胞毒性T细胞上的CD3，触发体内T细胞激活和靶向细胞毒性。临床前数据表明，TCE抗体可能部分克服CLL细胞与初始T细胞之间受损的免疫突触形成，且cBTKi暴露可能增强这一过程，然而支持性临床数据仍在等待中。

Epcoritamab是一种CD3xCD20双特异性抗体，已获得FDA批准用于治疗R/R弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）。EPCORE CLL-1试验剂量扩展队列的早期结果最近已公布。患者中位既往治疗线数为4，其中85%的患者曾接受过BTKi和BCL-2i治疗。高危基因特征较为常见，63%的患者存在TP53缺失/突变，70%的患者IGHV未突变。在双药暴露患者中，ORR为53%，CR率为37%（与整体队列相似），且三分之二的有反应患者MRD不可检测。中位PFS为12.8个月，中位OS尚未达到。尽管任何级别的CRS几乎普遍存在（96%），但其中大多数为低级别（70%为1级），并且后续方案进行了修订，增加了额外的剂量递增和预防措施，进一步降低了≥2级CRS的风险。ICANS发生在3名患者（13%）中，均为1-2级事件，未导致治疗中断。

其他潜在靶点

除了上述药物，目前正在招募双重难治患者的临床试验中开发的其他药物总结于表2。值得注意的是，BGB-11417（sonrotoclax）、BGB-21447和APG-2575（lisaftoclax）是高选择性BCL-2抑制剂，在临床前研究中报告的效力相对维奈托克有所增加，且1/2期数据显示出在R/R CLL患者中的疗效。体外数据表明sonrotoclax能够克服G101V突变导致的维奈托克耐药，提示其在维奈托克治疗后疾病进展的患者中可能发挥作用，其在维奈托克或双药耐药患者中的临床经验仍值得等待。

建议的治疗策略

双重难治CLL的管理仍是临床挑战。建议的治疗见下图，需注意的是，所有患者都应考虑参加设计良好的临床试验，且不同地区对获批、资助的新药的可及性以及试验的参与机会存在巨大差异。

在当前的监管环境下，ncBTKi或CAR-T疗法应视为双重难治的一线治疗选择，具体选择应根据疾病阶段、BTK突变状态、既往治疗的毒性、体能状态、合并症以及地理和经济限制进行个体化。这些药物并非互斥，因为ncBTKi可用于桥接治疗，以改善CAR-T治疗前的疾病控制，同样，对CAR-T无反应的患者在使用其他类别的药物之前可适当接受匹妥布替尼治疗。身体状况良好的患者若处于持久缓解状态且有合适供者，仍可考虑进行alloSCT。然而，移植后接受CAR-T治疗的作用可能仅限于那些反应不理想的患者（如MRD阳性部分缓解的患者），即便如此，鉴于累积毒性风险，仍需仔细权衡个体的风险收益比。相反，CAR-T治疗后达到CR的患者有良好的中长期PFS，因此通常不适合再进行alloSCT。

对于对ncBTKi和CAR-T均耐药（或无法获得这些药物）的患者，合理的选择是考虑T细胞重定向双特异性抗体或任何新兴的BTK靶向疗法（双重抑制剂和BTK降解剂），具体取决于药物的可及性。随着时间的推移，这一决策可能会变得更加复杂，特别是随着对重度经治CLL患者T细胞耗竭生物学以及新型BTK靶向疗法在各种ATP结合域耐药突变背景下的敏感性特征的进一步了解。最后，PI3K抑制剂以及cBTKi和/或维奈托克再治疗可能仅能实现短暂反应，仅在没有其他可用选择时才建议考虑。

参考文献

Brian T Grainger, Philip A Thompson, Chan Y Cheah; Doubling down: the new deal in the clinical management of double-refractory chronic lymphocytic leukaemia.. Blood 2025; blood.2024024893. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2024024893

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