摘要:目的 研究术前DSA检查与颈动脉内膜切除术(CEA)后新发脑梗死发生特点及发生风险的相关性｡ 方法 回顾性连续纳入2019 年1—12 月在首都医科大学宣武医院神经外科行CEA的颈动脉粥样硬化性狭窄患者236 例,颈动脉粥样硬化性狭窄程度由CT血管成像(CTA)或DSA检查评估｡所有患者分别于CEA术前7 d､术后3 d内行MR检查｡根据术前影像学检查方式的不同,将所有颈动脉粥样硬化性狭窄患者分为CTA组和DSA组,对两组患者的基线资料､术后新发脑梗死MR特征进行组间比较;并进一步对CTA组和DSA组内术后新发脑梗死发生与否进行亚组分析｡根据术后是否发生脑梗死,将所有颈动脉粥样硬化性狭窄患者分为新发脑梗死组与无新发脑梗死组,并比较两组的基线资料､手术相关临床资料｡将术后有无新发脑梗死组单因素分析中P < 0. 05 的相关变量纳入多因素Logistic回归分析,进一步分析术后新发脑梗死的影响因素｡结果 (1)236例颈动脉粥样硬化性狭窄患者中,CTA组163例(69. 1%),DSA组73 例(30. 9%)｡与CTA组比较,DSA组患者既往卒中史和多血管病变比例更高,CEA手术时间更长,组间差异均有统计学意义[45. 2%(33 / 73)比26. 4%(43 / 163),χ2 = 9. 722;82. 2%(60 / 73)比52. 1%(85 / 163),χ2= 8. 511;(147 ± 47)min比(127 ± 54)min,t = 19. 526;均P < 0. 01]｡CTA组与DSA组患者年龄､性别､基础疾病史､吸烟､饮酒､症状性颈动脉狭窄､前后交通开放､重度狭窄的差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡(2)DSA组患者术后新发脑梗死､Ⅳ型脑梗死､梗死同侧､对侧､双侧发生率高于CTA组,组间差异均有统计学意义[45. 2%(33 / 73)比11. 7%(19 / 163),χ2 = 6. 723;41. 1%(30 / 73)比7.4%(12/ 163),χ2 = 38. 219;24. 7%(18/ 73)比10. 4%(17/ 163),χ2 = 8. 081;11. 0%(8 / 73)比0;9.6%(7 / 73)比1. 2%(2 / 163),χ2 = 7. 467;均P < 0. 01]｡(3)术后新发脑梗死发生率为22.0%(52 / 236)｡颈动脉粥样硬化性狭窄患者CEA术后新发脑梗死单因素Logistic回归分析显示,高血压病､多血管狭窄､症状性颈动脉狭窄､术前DSA均与术后新发脑梗死相关(OR = 3. 52,95% CI:1.574 ~ 7. 943;OR = 2. 87,95% CI:1. 386 ~ 5. 929;OR = 2. 15,95% CI:1. 134 ~ 4. 084;OR = 6. 25,95% CI:3.218 ~ 12. 150;均P < 0. 05),进一步行多因素Logistic回归分析显示,高血压病､术前DSA是CEA术后新发脑梗死的危险因素(OR = 2. 90,95% CI:1. 168 ~ 7. 174;OR = 5. 56,95% CI:2.543 ~12. 176;均P < 0. 05)｡ 结论 术前行DSA检查发生术后新发脑梗死以同侧病变为主,同时还有对侧和双侧病变｡术前DSA检查可能在CEA患者术后新发脑梗死的发生中参与了主要的作用｡对于颈动脉粥样硬化性狭窄患者,应先综合评估再选择是否行术前DSA检查｡

颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)结合药物治疗为预防颈动脉粥样硬化性重度狭窄相关缺血性卒中的方法｡研究报道,约20%的颈动脉粥样硬化性重度狭窄患者于CEA术后1 ~ 3 d MR扩散加权成像(duffusion weighted imaging,DWI)显示新发脑梗死灶,其主要病因为血栓栓塞｡临床上采用经颅多普勒超声､近红外光谱､残端压测量等多种术中监测方法,但并未显示通过该类监测技术可减少CEA术后脑梗死的发生｡DSA 常用于术前对颈动脉或颅内动脉狭窄性病变的评估,但接受诊断性DSA的患者术后脑梗死的发生率超过20%｡目前,术前DSA检查与CEA 术后脑梗死发生的相关性尚未明确,本研究旨在探讨术前DSA 检查与CEA 术后新发脑梗死的特点及发生风险的相关性｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2019 年1—12 月在首都医科大学宣武医院神经外科行CEA的颈动脉粥样硬化性狭窄患者236 例,其中男205 例,女31 例;年龄42 ~ 77岁,平均(63 ± 7)岁｡

纳入标准:(1)颈动脉粥样硬化性狭窄的诊断符合《颈动脉狭窄诊治指南》的标准,术前完成了头部MRI + CT血管成像(CTA)或MRI + DSA检查,并证实存在颈动脉粥样硬化性狭窄;(2)符合CEA手术适应证;(3)患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

排除标准:(1)颈动脉粥样硬化性狭窄采用超声或MR评估;(2)哺乳期､妊娠期及无自主行为能力者;(3)资料不完整｡

1. 2 研究方法及分组

1. 2. 1 研究方法:收集患者的基线资料､手术相关临床资料和术后新发脑梗死MR特征,基线资料包括年龄､性别､吸烟史､饮酒史､基础疾病(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､冠心病)､缺血性卒中史､症状性颈动脉狭窄[本次CEA术前6 个月内有视网膜缺血和(或)短暂性脑缺血发作(TIA)和(或)脑梗死],手术相关临床资料包括前交通或后交通开放､重度狭窄､多血管狭窄､手术时间(自手术切皮至缝合结束的时间间隔),术后新发脑梗死MR特征包括症状性脑梗死､脑梗死类型､脑梗死侧别｡

1. 2. 2 分组:根据术前影像学检查方式的不同,将所有颈动脉粥样硬化性狭窄患者分为CTA 组和DSA组,对两组患者的基线资料､术后新发脑梗死MR特征进行组间比较;并进一步对CTA组和DSA组内术后新发脑梗死发生与否进行亚组分析｡根据术后是否发生脑梗死,将所有颈动脉粥样硬化性狭窄患者分为新发脑梗死组与无新发脑梗死组,并比较两组的基线资料､手术相关临床资料｡

1. 3 影像学检查方法及评价标准

所有患者于CEA术前7 d､术后3 d内行MR(联影3. 0T 780,中国上海联影公司)检查｡参照文献标准,将DWI 上新发高信号病灶定义为CEA术后新发脑梗死｡

术后症状性脑梗死定义为临床上出现一侧肢体感觉障碍､偏瘫､失语､脑神经损伤､昏迷等相应的神经功能缺失症状､体征和影像学特征｡

影像学结果的判读由两名放射专业医师确认,意见不一致时,由1 名从事缺血性脑血管病的神经外科医师参与,三者讨论后得出最终结果｡参考文献标准,根据病变大小､分布和定位对术后新发脑梗死进行分型:(1)Ⅰ 型为区域性梗死,即累及1 个或多个主要由大脑动脉分布区域的大脑皮质和皮质下结构的大面积缺血性病变;(2)Ⅱ型为皮质下梗死,即病变起源于颈内动脉远端或大脑中动脉主干的深穿支区域;(3)Ⅲ型为带碎裂的区域性梗死,代表存在大的缺血性病变,与Ⅰ 型类似,为皮质或皮质下区域存在较小病变,可能由于栓子的部分碎裂所致;(4)Ⅳ型为几个散布的小病灶随机分布在大脑中动脉远端区域,主要涉及皮质区域;(5)Ⅴ型为边界区梗死,表示病变完全或主要位于脑血管区域内的某一缺血风险区｡

梗死侧别中,同侧､对侧分别指新发脑梗死出现在CEA手术同侧､对侧的颈动脉和(或)椎动脉供血区域,双侧指新发脑梗死出现在CEA手术侧及其对侧的颈动脉和(或)椎动脉供血区域｡

颈动脉粥样硬化性狭窄程度由CTA或DSA检查评估,分为轻度(狭窄率< 50%)､中度(狭窄率为50% ~ 69%)､重度(狭窄率为70% ~ 99%)｡

多血管狭窄是指存在2支及以上主要血管狭窄｡

1. 4 统计学分析

应用SPSS 22. 0 软件对数据进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk 检验对计量资料进行正态性分析,符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以频数和百分比[例(%)]表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡将术后有无新发脑梗死的单因素分析中P < 0. 05的相关变量纳入多因素Logistic回归分析,进一步分析术后新发脑梗死的影响因素｡以P <0.05为差异具有统计学意义｡

2 结果

2. 1 CTA组与DSA组基线资料和手术相关临床资料比较

236例颈动脉粥样硬化性狭窄患者中,CTA 组163例(69. 1%),DSA组73 例(30. 9%)｡与CTA组比较,DSA组患者既往缺血性卒中史､多血管狭窄比例更高,手术时间更长,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 01);余基线､临床资料的组间差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡

2. 2 CTA组与DSA组术后有无新发脑梗死患者基线资料和手术相关临床资料比较

236例患者中,52 例(22. 0%)出现术后新发脑梗死,其中CTA组19 例,DSA 组33 例｡CTA 组中新发脑梗死患者高血压病占比高于无新发脑梗死患者,二者差异有统计学意义(P < 0. 05);其余基线资料和手术相关临床资料的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡DSA组中新发脑梗死患者高脂血症､症状性颈动脉狭窄､多血管狭窄比例高于无新发脑梗死患者,二者差异均有统计学意义(均P < 0. 05);其余基线资料和手术相关临床资料的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表2｡

2. 3 CTA组与DSA组术后新发脑梗死MR特征比较

236例患者中,术后新发脑梗死发生率为22. 0%;症状性脑梗死6例(2. 5%),包括同侧脑梗死5例,对侧脑梗死1例;单侧脑梗死43 例(18. 2%),包括同侧脑梗死35 例(14. 8%),对侧脑梗死8 例(3.4%),双侧脑梗死9 例(3. 8%);Ⅰ ~ Ⅲ型4 例(1. 7%),Ⅳ型42 例(17. 8%),Ⅴ型6 例(2. 5%)｡DSA组患者术后新发脑梗死､Ⅳ型脑梗死､同侧､对侧､双侧比例均高于CTA 组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 01)｡见表3｡

2. 4 术后新发脑梗死发生的影响因素

颈动脉粥样硬化性狭窄患者CEA 术后新发脑梗死单因素Logistic回归分析显示,高血压病､多血管狭窄､症状性颈动脉狭窄､术前DSA 均与术后新发脑梗死相关(均P <0. 05),进一步行多因素Logistic回归分析显示,高血压病､术前DSA是CEA术后新发脑梗死的危险因素(均P < 0. 05)｡见表4｡

3 讨论

CTA或DSA 均为指南推荐的颈动脉粥样硬化性狭窄的检查方法,既往研究虽然发现近20%的CEA患者术后出现新发脑梗死,但术后新发脑梗死与术前影像学检查相关性的研究报道较少｡Bonati等研究报道,CEA 术后新发脑梗死发生率为17%(18 / 107)｡2019年一项系统综述与荟萃分析结果显示,11%(161 / 1 193)的颈动脉粥样硬化性狭窄患者接受CEA后出现新发脑梗死｡本研究结果显示,术后新发脑梗死发生率为22. 0%(52/ 236),而术前行DSA的患者术后出现新发脑梗死比例高于CTA者(45.2%比11. 7%),且以大脑半球远端皮质区域(Ⅳ型脑梗死)比例较高,提示术前DSA检查与术后新发脑梗死可能具有潜在的相关性｡本研究结果与文献报道近似,虽然本研究有22. 0%的患者发生CEA术后新发脑梗死,但症状性脑梗死仅占2. 4%(6/ 236),与Brott 等研究报道的症状性脑梗死发生率基本一致｡

既往研究表明,CEA术后脑梗死的发生与血栓栓塞和血流动力学因素有关,血栓栓塞可能是最主要的原因｡本研究结果显示,DSA组患者术后新发脑梗死发生率高于CTA组(45. 2%比11. 7%),而且33例术后新发脑梗死患者中有15例发生在对侧(8例)和双侧(7 例)｡本研究对CEA 术后新发脑梗死的影响因素进行分析,单因素分析结果显示,高血压病､多血管狭窄､症状性颈动脉狭窄､术前DSA均与术后新发脑梗死相关(均P < 0. 05),经多因素Logistic回归分析,显示术前DSA检查发生术后脑梗死的风险约为未行DSA检查的5 倍(OR =5.56,95% CI:2. 543 ~ 12. 176,P < 0. 01),且高血压病是CEA术后新发脑梗死的危险因素(P = 0. 02)｡本研究DSA组患者Ⅳ型脑梗死(远端皮质区域脑梗死类型)､同侧､对侧､双侧发生率均高于CTA组(分别为41. 1%比7. 4%､24. 7%比10. 4%､11. 0%比0､9. 6%比1. 2%),组间差异均有统计学意义(均P < 0. 05)｡因此,术前DSA 检查可能在CEA 患者术后新发脑梗死的发生中参与了主要的作用｡

随着技术的发展､机械性能的提升和软件的更新,CTA在一定程度上可替代DSA检查,但DSA仍然是国内指南推荐的诊断脑血管疾病的“金标准”,尤其对于颈动脉极重度狭窄或闭塞以及同时合并多部位血管狭窄病变时,DSA是CTA或MRA检查的有效补充｡本研究结果显示,DSA组既往缺血性卒中史､多血管狭窄比例更高,手术操作时间也更长｡

既往研究表明,有较高比例的患者在接受诊断性DSA后会出现新发脑梗死,而围手术期血流动力学的稳定性也与CEA 术后脑梗死的发生相关｡综合文献报道并结合本研究结果,我们分析:(1)在颈动脉粥样硬性狭窄患者的血管通路内可能存在不稳定的动脉粥样硬化斑块,DSA操作易使其脱落,导致颅内血栓栓塞,而部分患者DWI 序列上的病变可能在CEA术前已经存在;(2)本研究DSA组患者的血管条件更为复杂,手术操作时间更长,因此更容易出现围手术期血流动力学紊乱,而致术后新发脑梗死的发生,尤其同时合并高血压病者,额外侵入性血管内操作可能增加术后新发脑梗死的发生概率｡

综上所述,术前DSA检查患者发生的术后新发脑梗死以同侧病变为主,同时还有对侧和双侧病变,且术前DSA检查和高血压病是CEA术后新发脑梗死的危险因素,提示对于颈动脉粥样硬化性狭窄患者,应进行综合评估后选择术前DSA检查,可能有助于降低该类患者术后额外发生脑梗死的风险｡

本研究尚存在以下局限性:(1)本研究为回顾性研究,样本量较小,对于行DSA 检查的手术医师年资和水平等无法进行标准化;(2)缺少定量评价患者术后新发脑梗死的特征,对于术前DSA与术后脑梗死的时间关系等因素尚不清楚;(3)未评估Willis环的形态,不能排除部分患者术后脑梗死病变来源于对侧颈动脉粥样硬化性狭窄病变的可能性｡因此,本研究结果尚需前瞻性､多中心研究进一步确认｡

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