前言

急进性肾小球肾炎（RPGN）是一种临床危重症，主要病理表现为大量新月体形成，Ⅰ型RPGN病理表现为肾组织上有抗GBM沉积，又称抗GBM病，也可以肺和肾同时受累，表现为Goodpasture综合征。

该病病程进展迅速，预后差，抗GBM病发病率较低，临床表现不典型，其诊断主要依赖血清或组织中检测出抗GBM抗体。其检测对疾病的诊断具有重要意义。现对一例抗GBM抗体介导的肾小球肾炎患者进行总结，旨在从实验室角度对临床病例进行分析，认识实验室检测方法对临床诊断和治疗的影响。

案例经过

患者男性，69岁，2022年7月17日以“发现蛋白尿5年，尿色加深4天”入院，患者5年前因浮肿于我院就诊发现尿蛋白3+，24小时蛋白尿8g左右，肾功血肌酐正常。当时明确诊断“肾病综合征”，给予“中药汤剂（具体药名及计量不详）”、雷公藤及黄葵治疗。其后未复查。

近1个月患者逐渐出现浮肿，以双下肢为着，4天前发现尿色加深，为洗肉水样，无尿痛，尿急，尿频，16日门诊检查：尿素6.44mmol/L，肌酐130umol/L，总蛋白49g/L，白蛋白28g/L，尿常规：尿潜血3+，尿蛋白3+，红细胞计数969/ul，白细胞计数37/ul，门诊以“血尿”收入院。

查体：慢性病容，轻度贫血外观，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑轻度水肿，心肺听诊正常，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢中-重度浮肿。余体征正常。

入院后胸部CT影像分析：双肺野透过度正常，可见斑片样及条索样密度增高影，边缘清楚，气管、支气管通常，考虑双肺慢性炎症。实验室报告：抗ANA，dsDNA，ANCA谱均阴性，甲状腺功能，凝血功能，心肌酶传染病检查未见异常。

血糖、肾功、离子检测报告：

24小时尿蛋白定量检测报告：

血清蛋白电泳检测报告：

ANCA抗体+抗GBM抗体检测报告：

该患者抗肾小球基底膜抗体阳性，>200RU/mL，血肌酐升高，血尿、蛋白尿，考虑抗肾小球基底膜抗体病诊断明确。本病预后凶险，如不及时治疗，患者多进展为终末期肾脏病，很少有自发缓解的可能。标准治疗是强化血浆置换，联合糖皮质激素和环磷酰胺。

图1 血浆置换治疗中抗GBM浓度与肌酐值变化趋势

表1 不同试剂抗GBM抗体检测结果

A试剂参考区间：<20IU/mL；B试剂参考区间：<1 S/CO ；C试剂参考区间：<20CU

9月30日复查结果：

案例分析

老年男性患者，以蛋白尿、血尿入院，5年前曾于我院诊断“肾病综合征”，查体双下肢中-重度浮肿。根据CKD-EPI公式计算患者肾小球滤过率为47.96mL/min，符合慢性肾脏病3期，给予改善肾功、利尿消肿、降低肾小球囊内压、降低尿蛋白等对症治疗。

患者本人拒绝肾活检，20日实验室回报抗肾小球基底膜抗体阳性，检测值为230RU/mL（酶联免疫吸附法），结合目前肾功、血肌酐升高，血尿、蛋白尿，考虑抗GBM病诊断明确，给予激素冲击治疗3天，次日开始血浆置换治疗，22日冲击治疗后停激素静点，给予美卓乐口服，同时给予应用环磷酰胺口服，连续血浆置换至7次，抗GBM为45.7RU/mL，28日出现感染性发热，不能除外肺炎，给予对症治疗并监测感染相关指标，8月2日继续血浆置换连续7次，7次后检测抗GBM抗体7.15RU/mL，停止血浆置换，继续应用糖皮质激素及环磷酰胺治疗。

在患者血浆置换期间，使用A与B试剂持续监测抗GBM抗体的滴度变化，并在患者进行了数次血浆置换后，使用化学发光的方法（C试剂）复测患者抗GBM抗体。A、B、C试剂的结果出现了不符，患者8月4与9日A试剂结果抗体阴性，C试剂阳性，且滴度呈现下降趋势。

出现不符可能的原因是ELISA与CLIA方法学的差异。文献表明：化学发光法抗GBM抗体检测试剂的灵敏度和特异度分别为97.4%和100%，AUC 0.987， 酶联免疫法为94.9%和97.9%， AUC 0.966。

抗GBM抗体在GBM病的诊疗中至关重要，2020年KDIGO指南推荐对于临床疑似RPGN的患者，无论是否合并肺出血都要进行实验室抗体的检测，其中对于临床高度怀疑抗GBM病的患者，若抗GBM抗体检测结果24小时内未出，在报告出来前要及时开始糖皮质激素与血浆置换的治疗。

实验室检测的及时性可以更好的辅助临床诊疗。在本案例中，患者治疗1个多月后，因呼吸道疾病住院治疗科，检测血肌酐值为113umol/L，略高于正常参考范围，较之前好转。

知识拓展

抗GBM病是以循环中出现抗GBM抗体及其在脏器中沉积为特征的自身免疫病，发病率0.5/百万~1/百万，1919年美国病理学家Goodpasture首先报道1例18岁男性患者，咯血，急性肾双节，病理显示主要累及肺和肾脏。80%就诊时已进入尿毒症期（ESRD），后继发现抗GBM抗体，1988年Saus等发现a3（Ⅳ）NC1区为主要靶抗原。

该病变主要累及基底膜：包括肾小球基底膜（GBM）、肾小管基膜（TBM）、肺泡毛细血管基膜（ABM）及其他组织基膜（如脉络膜、角膜、视网膜血管基底膜等处）。抗GBM病的发病机制被认为是在外界因素诱发下，IV型胶原a345链NC1区四级结构发生改变导致自身抗原暴露，与抗体结合，诱发自身免疫反应。

该疾病的临床表现方面一般急骤起病，多表现为急进性肾炎综合征，明显的血尿和蛋白尿，少数患者起病隐袭，发现时已进展至尿毒症期，发病前驱症状缺乏特异性。部分患者可以出现肺出血而诊断为Goodpasture病，多数患者有小细胞低色素性贫血，贫血程度往往与肾功能损害不平行。通过血浆置换清除循环中的抗体，对于肺出血和肾功能的恢复具有良好的效果。

抗GBM病患者有两个发病高峰，分别在20-40岁和60-80岁，可能与感染、环境因素和遗传背景相关，约半数以上患者有上呼吸道感染的前驱病史，其中多为病毒性感染。抗GBM抗体可以直接参与致病，抗体的免疫学特性对其致病性起了决定性作用，抗GBM抗体滴度的升高、抗体识别的抗原表位的不断扩展、IgG亚型增多、亲和力的不断成熟，在病情的发生进展中起到一定致病作用。

抗GBM抗体可以分为IgG1-IgG4亚型，亲和力高，主要靶抗原位于Ⅳ型胶原a3链的NC1区，有两个主要的抗原构象表位EA和EB，存在于a3链的氨基端，正常情况下隐匿，环境或其它因素可诱使其暴露。在正常人血清中也存天然抗体，但滴度和亲和力都极低。

在累及肺脏的病例中，该抗体的阳性率为80-90%，抗GBM抗体水平与肾脏损伤程度相关，与肌酐和少尿程度具有相关性，同时抗体水平与CD4+T细胞数值呈现相关性。循环中检测到抗GBM抗体是诊断抗GBM病的重要依据，也是治疗监测指标，同时预后不良的提示作用同时对于预后不良具有提示作用。

抗GBM抗体会出现假阳性情况，在SLE患者、一些淋巴增殖性疾病如Castleman可能出现抗GBM抗体阳。会出现，Alport综合征是一种遗传性肾小球基底膜疾病，主要为Ⅳ型胶原的遗传突变，进行肾移植后会出现抗GBM抗体，但不一定有GBM病。HIV病毒感染后也会出现抗GBM抗体阳性情况。临床会有10%左右血清学抗GBM抗体阴性患者。

案例总结

老年男性患者，蛋白尿、血尿入院，血清学检查抗GBM抗体阳性，临床诊断急进性肾小球肾炎，进行标准的血浆置换联合环磷酰胺与激素治疗，本案例患者治疗过程中恢复良好。抗GBM病进展迅速，若血浆置换不充分，抗GBM抗体尚未转阴，患者有很快进展成晚期肾小球肾炎的风险。及时准确的诊断是提高救治的关键。推荐使用多种方法学进行复测，治疗时持续监测抗体滴度直至抗GBM抗体转阴。

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