编译作者：绍兴市中心医院医共体总院麻醉科胡圣仕

绍兴市中心医院医共体总院麻醉科盛娟

该专家共识发布于2025年6月，下面针对该共识做一下解读。

[1]反流误吸是全麻严重并发症之一，规范禁食禁饮也不能完全避免。误吸后可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），约10%危重患者可因肺炎、多器官功能衰竭（MODS）而死亡。急诊手术可能禁食时间不确定及其他原因可引起胃排空延迟，反流误吸的风险更高。

快顺序诱导插管广泛用于饱胃患者的诱导。但流程版本较多，实际临床应用中也存在一些争议和实施细节的差异。饱胃患者全麻诱导发生误吸的病例多为散发，缺少高质量临床研究数据支持。至今，国际上尚无成人反流误吸高风险患者相关的指南/专家共识。因此，该共识工作组组织本领域专家制定此共识，核准9条一致性认可程度较高的推荐意见。

人体主要有两个防线阻止胃内容物反流，即食管上段括约肌（UES）和食管下段括约肌（LES），后者为主。正常情况下LES保持一定张力，维持胃食管连接部的压力始终高于胃内压。LES的张力受神经、激素、药物和病理等因素影响；胃内压主要受腹内压、胃内容物容积等影响。全麻诱导药可降低LES张力，抑制吞咽、咳嗽等气道保护性反射。正常成人饮水后2h、摄入固体食物4-6h后，胃基本被排空。禁食水时间未达标，或胃排空延迟会增加反流误吸风险，危险因素主要包括患者因素、麻醉因素（如麻醉过浅、喉罩置入等）、手术因素（如腹腔镜手术等），该共识重点介绍患者因素：

１．未禁食禁饮、禁食禁饮时间不足或时间不可靠。

２．胃排空时间延长：高龄患者、妊娠（＞20周）、病态肥胖 （BMI）≥40kg/m²）、胃减容术后、导致胃轻瘫的慢性疾病（糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病等）、食管病变（食管裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症、食管癌∕狭窄等）、其他消化系统疾病或手术史（急性胆囊炎、阑尾炎，食管∕胃∕胆囊∕胰十二指肠切除手术史及消化道重建术后等）、吞咽功 能障碍 （帕金森、阿尔茨海默病等）、近期特殊用药史（阿片类药物或减肥药物如 GLP-1受体激动剂等）、患者应激状态（急性疼痛或创伤状态）、先天性无痛症等。

３．急诊手术和其他：急腹症（如肠梗阻、幽门梗阻等导致胃潴留）、意识状态改变（重症颅脑外伤、癫痫状态、脑病、酒精或药物中毒等）、呕吐反射受损（肠内营养、球麻痹等）、气管食管瘘等。

反流误吸的临床表现有： 1.急性气道梗阻  2.“哮喘样” 发作（强酸性液体使小气道炎症、渗出、充血、水肿变狭窄，可及哮鸣音）  3.吸入性肺不张（吸入物、炎症、分泌物导致局部阻塞性改变，远端肺泡气体被吸收后引发肺不张）  4.吸入性肺炎：严重程度因吸入物的含量、酸度及患者特征而异，从轻度和亚临床肺炎到进行性呼吸衰竭等程度不等。  酸性物质、动物脂肪等可早期引起化学性肺炎，表现为低氧血症、发热、心动过速以及胸片和肺部其他检查结果异常； 若患者存在吸入物细菌定植的条件，如不良的口腔卫生、宿主防御能力下降等，可继发细菌性肺炎，严重者可致ARDS或呼吸衰竭。  

听诊可及呼吸音增粗和∕或哮鸣音，吸入物阻塞支气管可致相应部位呼吸音消失；1-2天内可出现不同程度肺实变，听诊可及湿啰音，或呼吸音减弱甚至消失。 由于肺内分流增加、缺氧和CO2潴留，早期动脉血气分析可表现为PaO2↓，PaCO2↑，PH↓等。

仰卧位误吸最常受累肺的上叶后段和下叶背段，半卧位时下叶基底段也会受影响，后期如合并细菌感染，则可累及全肺。胸片表现为受累肺野不规则的斑片密度影，若患者自主呼吸存在，则可表现为透亮度增加、肺纹理稀疏等过度通气表现，误吸程度较轻时可无异常。固体物质误吸后胸部CT可显示支气管内占位，需与恶性肿瘤鉴别；液体吸入物扩散可表现为双侧弥漫性沿支气管树分布的散在磨玻璃密度影及片状密度增高影。此外，人工或机械通气时，喉痉挛、支气管痉挛可导致气道压升高和肺顺应性降低。气管导管位置及呼吸机参数正常时，仍可观察到低氧血症、低血压及心动过速等，则提示可能肺换气功能障碍。

改良快速顺序诱导插管流程（MRSII）指反流误吸高风险患者在全麻诱导过程中，通过降低胃内压、利用重力落差阻止胃内容物反流和缩短反流误吸危险窗口期等组合措施，使患者安全完成插管流程。

MRSII专家组意见 １：

一、胃容量评估

术前仔细询问病史，特别是消化系统疾病史、上消化道手术史、糖尿病史等各种潜在胃排空障碍因素，急诊全麻不论禁食时间是否达标，宜依MRSII流程处理。目前胃容量评估的金标准为核素扫描，但可行性较低。床旁胃部超声有助于评估，但相关研究数据大多来自健康志愿者，对于胃肠道疾病、孕妇、肥胖、儿童、糖尿病等特殊患者，其可靠性需进一步研究。超声评估的最佳区域是胃窦部，其横截面积（CSA）与胃容积之间存在显著正相关。右侧卧位时，胃窦部位于胃的最低点，敏感度和特异度最高，与胃容量的相关性更好。 高危患者的超声成像表现为任何体位下扫描定性为固体∕粘性液体物质或＞1.5ml/kg清亮液体。右侧卧位下CSA＞10cm² 是简便的CSA上限，可作为正常空腹成人胃容积上限的参考值。

二、麻醉前准备

常规麻醉前准备外，强调尽可能避免辅助通气增加胃内压。此外，备好粗大口径、吸力良好的吸引管路。

三、关于胃管的放置

放置胃管让清醒患者痛苦，也妨碍面罩通气，削弱LES和UES抗反流的作用，且存在致鼻出血、食管穿孔和误入气管等风险。胃管引流固体、半固体胃内容物有效性存疑，同时还受胃管型号、位置、患者体位等因素影响。目前，尚不明确胃管防止胃内容物反流的有效性，以及是否会增加误吸风险。

特殊患者对于胃管放置的要求不同：

１．肠梗阻合并明显腹胀、呼吸浅快，或影像学支持胃内容物较多者，诱导前须放置胃管引流。

２．食管病变贲门失弛缓症患者食管下段膨胀，颗粒物通常停留在食管下段数十小时甚至数天，宽口径胃管也难以将半糊状颗粒食物清除。人工通气后扩张的肺挤压膨胀的食管，易引起食管内容物反流，可术前行胃镜下吸引。食道下段静脉曲张者置入胃管可能引起大出血，咽后壁憩室置入胃管可能导致憩室穿孔，需谨慎。

MRSII专家组意见 ２：

麻醉诱导前已放置的胃管无需拔除，但应充分吸引，有条件可保留负压吸引装置。

一、预氧合

呼吸暂停spo2下降至90%后会急剧下降。BMI指数增加，安全时限会缩短。人体内氧气主要储备于血液、 组织及肺中。肺功能残气量（FRC）是最重要的氧储存形式，吸入纯氧主要置换FRC中的氮气部分，可使健康人群肺泡氧浓度升至约90％，延长呼吸停止的安全时限。麻醉环路中脱氮速率依赖于回路大小和氧流量。FRC的脱氮速率取决时间常数（Ｔ），T与FRC成正比，与肺泡通气量（VA）成反比。在4T后，肺内氧浓度可达98％，呼气末氧浓度EtO2＞90％提示预氧合效果良好（笔者备注：肺泡中大约存在5%的CO2和5%的水蒸气，因此EtO2达到90%即可视为几乎完全脱氮）。

预氧合方法：

１．潮气量呼吸法：选择密闭贴合的面罩，开放APL阈，新鲜氧流量≥5L/min （大于自身分钟通气量）以潮气量法呼吸约３min，可使肺泡氧浓度接近90％。

若面罩无法密闭，氧流量要大于患者峰吸气流速（18-20L/min）才被认为吸入纯氧。产妇预氧合时间相对较短，2min内即可完成，且需要更高的新鲜气体流量（≥10Ｌ/min）；而老年患者可能需要5min。

２．肺活量呼吸法： 1分钟8次最大程度呼吸也可迅速有效地推迟去饱和时间。

３．经鼻高流量氧疗（HFNC）：可缩短肺泡预氧合时间，稍增加FRC，延长呼吸停止期间的安全时限，可单独或联合使用，但有潜在胃内压升高的风险，需慎用。

三、窒息氧合技术（笔者备注：在没有呼吸运动时，被动氧合的方法）

静息状态下，人体O2消耗和CO2产生比例是250比8～20（ml/min），血液溶解度是1:25，在呼吸暂停期间，肺泡内O2被持续吸收，而CO2排出量极少，导致肺泡内压力略低于大气压（约-240 mL/min的净负压差），使口咽/鼻咽腔中的O2被动地向肺泡内流动，实现持续氧合。

窒息氧合适用于FRC小和困难插管者，实现途径可经面罩、鼻咽/口咽导管、经气管/支气管导管、HFNC等。 目前，印度困难气道协会已将鼻导管15L/min氧流量的窒息氧合技术作为产科全麻的常规措施。HFNC技术对预氧合及窒息氧合的有效性在重症人群中效果具有异质性，反流误吸高危患者临床应用效果需要进一步研究，可作为个体化运用的选择。

MRSII专家组意见３：

对于非预期困难气道的误吸高危患者，建议诱导前选择贴合面部、型号合适的面罩，以≥5L/min的氧流量、开放APL阈，预氧合2-5min。自主呼吸消失后，可轻托下颌开放气道、开放APL阈同时使用面罩持续给氧以维持窒息氧合。对于预期困难气道或FRC明显减少的小儿、孕妇、肥胖等患者，推荐常规充分预氧合后，采用适宜有效的窒息氧合方式（如HFNC等），可延长无呼吸安全时限。

MRSII专家组意见 ４：

研究显示，不同国家、地区的麻醉医师在饱胃患者全麻诱导期间采用不同的体位，如头低足高位、头高足低位、平卧位等。平卧位患者麻醉诱导后膈肌松弛上移、FRC减少，插管无通气安全时间缩短，胃和咽喉之间缺少重力差，易发生胃内容物反流。头低位者人工通气风险增加，易使胃内容物聚积于胃食管交界处，麻醉诱导、LES松弛后，胃内容物反流风险增加。抬高患者上半身或手术床头，可促使膈肌下移、增加FRC，提高肺泡氧储备，延长无通气安全时限，并在咽喉与胃之间形成重力落差，阻止胃内容物反流。抬高幅度过大致回心血量下降、循环波动的风险则相应增加，插管难度也相应增大，若该体位下患者呕吐，误吸可能性增加，需仔细平衡风险和收益（应及时改成头低位和/或侧身）。建议误吸高危患者全麻诱导插管期间，床头或上半身抬高约30°为宜。

目前几乎所有的RSI和RSII的流程版本均建议在患者自主呼吸消失后不使用面罩辅助通气。人工通气时膈肌下移可致腹腔压力升高，或直接挤压近邻膈肌的胃，气体可进入胃升高胃内压，增加反流误吸风险，且与人工通气幅度呈正相关。食管术后胸腔胃或贲门失弛缓症患者食管，受膨胀肺直接挤压，可触发其内容物反流。在插管期间，如spo2维持在安全范围，则短时间呼吸暂停和轻度co2蓄积并无大碍。若患者FRC低、氧耗大或气管插管过程遇阻，spo2下降至危急状态，须立即行人工通气维持氧合,建议面罩辅助下小潮气量、高频人工通气，以减少胃内进气量，减轻膈肌下移幅度，尽量减轻胃内压上升的程度。研究数据推荐10cmH2O吸气压，若呼吸顺应性差、肥胖或腹内压增加者可适度增加吸气压，不超过15cmH2O为宜。

笔者对以上共识内容发表一点个人观点：充分开放气道减少气道阻力，气体往压力小的腔隙流，可减少气体进入胃的可能，用设置10cmH2O压控模式+双手托颌法（不建议单手C-E手法），[2]有国外研究比较两种常用的双手面罩通气手法（C-E手法和V-E手法）应用于诱导后无自主呼吸的肥胖患者的通气效果（图1-2）。结果是：1、诱导后无自主呼吸的肥胖患者采用V-E手法比C-E手法面罩通气更有效； 2、C-E手法面罩通气失败的患者，采用V-E手法可以实现有效通气。C-E手法通气潮气量（371 ml）显著低于V-E手法（720 ml）；C-E手法通气失败率（44%）显著高于V-E手法（0%）。笔者临床实践中发现，并提出一个所谓的“改良V-E手法”进一步提高传统V-E手法的通气效率，也就是将传统V-E手法的小手指放入患者的外耳道，用外耳道骨性结构作为提颌发力的支撑点，可以省力且提高气道开放效果，减少对下颌角的施力，以免一些颞颌关节囊松弛的患者脱臼。

图1-2

MRSII专家组意见 ５：

1961年，sellick将环状软骨加压作为RSI的关键因素引入临床实践。一般清醒10N的力（约1ｋｇ），镇静状态下30N的压力，将环状软骨压向C5椎体，封闭上段食管，但最初相关研究主要是基于小样本尸体。后续研究显示，环状软骨压力会导致食管进一步外侧移位，甚至会导致LES松弛，增加反流误吸风险。且压迫可能诱发患者恶心呕吐。 一项3472例急诊RSI病例中应用环状软骨加压的随机、双盲研究表明，该方法并未降低误吸发生率，反而增加了插管难度。但也有人认为，使用环状软骨加压可抑制空气进入胃。

目前也有关于环状软骨按压的替代手法，如左侧气管旁食管加压等。环状软骨加压的确切效果如何存在争议，该手法不为禁忌但不作常规推荐，对于严重腹内压升高或需要面罩辅助通气者可能有益，若影响喉镜暴露、气管插管、喉罩置入须立即停止加压。

MRSII专家组意见 ６：

须选用起效迅速的诱导药物，应于诱导前预先计算药物用量。药物选择需考虑患者状态，包括严重创伤、低血容量、低血压、高龄危重症等，诱导前适当补液，备好血管活性药，做好各项准备。麻醉诱导一旦开始，要求连续、快速实施整个流程，直至气管插管完成、套囊注气。

术前用药既往推荐多种用药，包括胃肠道动力药和制酸药。枸橼酸钠可以部分中和胃酸；Ｈ２受体拮抗剂如雷尼替丁，有助于减少胃酸量和增加PH值。胃动力药胃复安，可减少胃容积，增加LES张力。Ｍ受体拮抗剂可减少胃液分泌，同时也引起LES张力下降。上述药物效果有限，需提前用药等待起效，且部分患者无法口服。

循环稳定的患者，丙泊酚可作为诱导首选药，老年危重患者需谨慎，依托咪酯对循环影响较小，缺点为肾上腺皮质功能抑制、术后恶心呕吐发生率高，但目前几乎没有证据表明，单次诱导剂量有明显肾上腺皮质抑制，但尚不清楚依托咪酯触发的肌阵挛是否会升高胃内压、增加胃内容物反流误吸的风险。咪达唑仑、瑞马唑仑起效时间相对较长，镇静深度不足，并非MRSII流程理想的镇静药物。（笔者备注：瑞马唑仑1-3min起效）

阿片类药可减少气管插管的心血管反应，瑞芬太尼、阿芬太尼等快速起效的阿片类药物可作为减少插管反应的选择性用药；芬太尼和舒芬太尼达峰时间略长于前两者。需注意阿片类药物诱发的咳嗽及血流动力学波动，可分次酌量谨慎给予。

传统RSI使用琥珀酰胆碱1.0-1.5mg/kg（总体质量）,用药45-60ｓ后可行气管插管。但应避免在已知或可致高钾血症的患者（如个人或家族恶性高热病史；＞24h烧伤或挤压伤病史；乙酰胆碱受体可能上调的病患如肌萎缩症、脱髓鞘性神经肌肉疾病、长期制动、严重脊髓损伤和持续时间＞7d的脓毒症患者）中应用。琥珀酰胆碱的肌颤搐作用可致一过性腹内压和胃内压升高，增加反流误吸的风险。由于其副作用较多，近年来使用有所减少。罗库溴铵为目前MRSII 流程中首选的非去极化肌松药，起效速度呈剂量依赖性，0.9-1.2mg/kg（理想体质量）60-90s 后可获得满意的插管条件和良好的一次插管成功率。罗库溴铵的静脉注射痛，宜待患者意识消失后静脉注射药物。舒更葡糖钠为一种可包裹罗库溴铵的环糊精，可快速逆转肌松作用，目前临床应用日趋广泛。

MRSII专家组意见７：

反流误吸高危患者无需术前用药,完成相关准备工作后，按上述意见６诱导用药实施，以最短时间成功插管为首要目标，并准备好困难气管插管用具。将手术床头或患者上半身抬高约30°，备好脚凳，将患者调整为利于气管插管操作的“嗅花位”。由有经验的麻醉医师进行操作，使用探条、管芯塑形可有效提高一次插管成功率。

部分反流误吸发生在麻醉恢复期，因此误吸高危患者拔管需要严格掌握标准。其先决条件为麻醉药逆转充分，生理参数稳定，自主呼吸规律并可维持足够气体交换。对于饱胃状态仍存疑者可将患者调整成半坐位（尤其在肥胖∕阻塞性睡眠呼吸暂停患者），如已有鼻胃管置入，应在拔管前抽吸，并将气道及口腔清理干净。确认不需要二次插管同时患者咽喉部保护性反射存在时方可拔管，拔管期间进行预氧合。

MRSII专家组意见 ８：

若在麻醉诱导和∕或喉镜暴露过程中发生误吸，应立即改头低位，有条件可转为右侧卧位，使用粗吸引管迅速行口腔及咽部吸引，建议呼叫帮助，最快速度建立气道保护，将维持充足的氧合放在首位。根据误吸的严重程度结合动脉血气分析的动态结果，调整呼吸参数和氧浓度优化机械通气。

在维持氧合的前提下，若吸入物为液体（例如纯胃酸）则立即行气管内吸引和支气管镜深部吸引，不建议常规行支气管镜灌洗，因液体往往扩散迅速，可能导致液体进入更深的外周肺段。若气管内分泌物较多或存在粘稠痰栓，可在吸引后使用温生理盐水进行适当灌洗。若考虑吸入物存在固体颗粒，应行支气管镜检查，可从主气道中清除固体物质，最大限度防止和减少异物导致气道梗阻和远端肺不张的发生，降低感染风险，同时可采集肺抽吸物样本以测定PH值和进行病原学诊断。

若存在支气管痉挛，可全身应用茶碱或局部应用沙丁胺醇松弛支气管平滑肌。误吸往往伴随不同程度的吸入性肺炎，一般情况下，在病原学尚未明确时，经验性选择合适的抗生素，通过对支气管镜检查获得的标本进行细菌学检测，结合患者治疗反应指导后续抗生素调整。

MRSII专家组意见 ９：

诱导发生反流时，应立即头低脚高位快速建立气道，在维持氧合的基础上使用粗吸引器吸引反流物，根据反流物性质决定是否行支气管镜灌洗，建议合理使用抗生素，不推荐常规使用大剂量类固醇类药物。大剂量皮质类固醇可否减轻或抑制急性期炎症反应尚未得到证实，反而可能会对危重患者的死亡率产生不利影响。若存在顽固性低氧血症，合并危及生命的难治性呼吸衰竭或心源性休克等，条件允许时可考虑ECMO作为最终救治手段。

[1]成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)工作组.成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版).中华麻醉学杂志，2025，45(06):673-686.DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20250114-00603

[2] Fei M, Blair J L, Rice M J, Edwards D A, Liang Y, Pilla M A, Shotwell M S, Jiang Y. Comparison of effectiveness of two commonly used two-handed mask ventilation techniques on unconscious apnoeic obese adults[J]. British Journal of Anaesthesia, 2017, 118(4): 618-624. https://doi.org/10.1093/bja/aex035

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