石先生，62岁，他平时不抽烟、不喝酒，生活规律，没有基础疾病，可在今年一次常规体检中，胸部X光发现右肺有个占位，进一步CT检查结果考虑肺癌可能，通过穿刺活检等一系列检查，最后发现真凶竟是它！

病史简介

患者石某，男性，因“体检发现右肺占位6天”入住南通市第三人民医院胸外科。

现病史

患者6天前体检查胸片发现右肺占位，至我院门诊查胸部CT（胸部平扫+增强）：右肺中叶见团块状高密度影，大小约6.8×5.8cm，形态欠规则，增强后大部分强化不明显、少许轻中度强化，其内见少许充气支气管。诊断：1.右肺中叶肿瘤性病变，Ca可能大，建议PET-CT；纵隔及两肺门见多发小-肿大淋巴结，较前2023-03-07片部分稍增大。2.肺气肿；提示两肺细支气管炎，两肺少许炎症。3.两肺少许微小结节，较前大致相仿；两肺少许纤维硬结灶，两侧胸膜轻度增厚。4.主动脉硬化。门诊拟诊为“肺占位性病变”收治入院，病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，食纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显下降。

既往史

既往体健，否认“高血压、心脏病”病史，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。既往曾行左锁骨骨折切开内固定术，钢钉留置，有反流性食管炎病史1月史，目前口服伏诺拉生和铝碳酸镁治疗中；否认药物食物过敏史。

体格检查

T：36.2℃，P：77次/分，R：15次/分，BP：143/72mmHg，神志清，精神可，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，肋间隙不宽，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，心界不大，心率：77次/分，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

辅助检查

血常规：白细胞4.86×10⁹/L，中性粒细胞比例55.6%，红细胞4.16×10¹²/L，血红蛋白114g/L，血小板215×10⁹/L；超敏C反应蛋白：26.54mg/L；降钙素原：0.08ng/ml；白介素6：5.70pg/ml；血沉：50mm/H；血气分析：氧分压（T）71.70mmHg，还原血红蛋白4.1%，氧合血红蛋白93.5%，PH值7.43，二氧化碳分压（T）33.00mmHg；肝肾功能电解质：正常；凝血相：正常；结核感染T细胞检测：阴性；肺部肿瘤标志物：正常；感染四项：阴性；心电图: 窦性心律；

胸部CT（见下图）：右肺中叶肿瘤性病变，Ca可能大。

初步诊断

右肺占位性病变，两肺细支气管炎，肺气肿，反流性食管炎。

诊治经过

肺穿刺活检：入院排除相关禁忌后于超声引导下行右肺占位穿刺活检术。

初步病理结果

不像癌，像感染？

病理结果

（肺占位，穿刺活检）肺穿刺组织中纤维组织增生，伴炎细胞及泡沫细胞浸润，另见少量形态不典型细胞，待免疫组化及特殊染色辅助诊断。

转感染科：根据病理暂排除肿瘤性病变，考虑感染可能性大，遂转至感染科进一步治疗。入科后暂予莫西沙星抗感染。积极完善相关检查明确病因，肺组织腊片送检宏基因二代测序等。

真相揭晓

二代测序：肺组织白蜡病原微生物核酸高通量测序报告：隐球菌属（格特隐球菌种复合群），序列数33。

免疫组化：肺组织活检免疫组化病理：肉芽肿性炎，结合形态学及特殊染色结果，考虑隐球菌感染。

血清隐球菌抗原凝集试验：1:20480

精准诊断

肺隐球菌病。

进一步排查中枢神经系统有无感染：完善腰穿，脑脊液检查：压力115mmH₂O；脑脊液常规：潘氏试验 阴性，有核细胞数5/ul；脑脊液生化：蛋白0.3g/L，氯126.8mmol/L，葡萄糖3.44mmol/L（同步血糖6.3mmol/L），乳酸脱氢酶20U/L；脑脊液隐球菌荚膜抗原测定：隐球菌荚膜抗原 弱阳性1:1；脑脊液墨汁染色：阴性；脑脊液培养：阴性。头颅CT（颅脑平扫+增强+CT成像）：1.两侧基底节区少许腔梗。2.左侧眼眶内侧壁稍凹陷。患者脑脊液隐球菌抗原凝集试验1:1弱阳性，但无头痛不适，脑膜刺激征阴性，脑脊液压力、常规、三物定量、墨汁染色、培养及头颅增强CT等均无异常，考虑隐球菌脑膜炎依据不足。

治疗

停莫西沙星，予氟康唑400mg q12h静滴抗隐球菌治疗。

转归

经治疗病情好转出院。出院后继续口服氟康唑治疗，目前仍在随访中。

文献复习

隐球菌是一种环境中的真菌（尤其存在于鸽粪、腐烂木头和土壤中），是一种机会致病菌，一般认为较多发生在免疫功能缺陷者、器官移植接受者、血液系统恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗患者。国外的研究中，肺隐球菌病患者中无免疫抑制人群的比例较少（17%-35%），而国内的肺隐球菌更常见于无免疫抑制患者（54%-70%）^[1]。导致人类隐球菌病的隐球菌主要为新生隐球菌 和格特隐球菌。临床分离的隐球菌菌株中，90%为新生隐球菌，目前中国的格特隐球菌感染病例报道较少，以各地散发为主^[1]。

肺隐球菌病（pulmonary  cryptococcosis）是由吸入隐球菌孢子而导致的肺部真菌感染性疾病，其临床表现和肺部影像学表现无明显特异性，呈多样性，易被误诊。无免疫抑制的肺隐球菌病患者，常无临床症状或症状较轻，最常见的症状是咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性表现。无免疫抑制的肺隐球菌病患者多数仅累及肺，播散性隐球菌病较为少见，但也有出现急性呼吸衰竭的报道^[2]。免疫抑制的肺隐球菌病患者症状较多，病变广泛，易引起隐球菌性脑膜炎等全身播散，部分患者临床表现为高热、气促、低氧血症，导致急性呼吸衰竭，病死率高^[3]。

肺隐球菌病的影像学表现多种多样，主要取决于宿主的免疫状态。免疫功能正常的肺隐球菌病患者肺部病灶大多数较局限，以单发或多发的周围型的结节团块及局限的肺炎样病灶最为多见，结节团块型边缘可有毛刺和分叶改变，易误诊为肺癌。病灶大多分布于下肺外周呈宽基底状，紧贴胸膜，以右下肺较常见，如病灶范围较大（>5～10cm），常提示格特隐球菌感染的可能。免疫抑制患者的影像学表现更广泛多变，除结节团块病灶外，常见弥漫的、播散的肺炎样浸润和实变，容易形成空洞和晕征，其他的影像学改变还包括网格状浸润、肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、弥漫粟粒影及磨玻璃样渗出影等^[1]。肺隐球菌病在影像学上（尤其是单发、较大的团块）极易与肺癌混淆，二者鉴别要点如下图。

肺隐球菌病的治疗目的在于控制感染和防止隐球菌播散性疾病的发生，特别是隐球菌性脑膜炎。治疗方案取决于患者的免疫状态及病情轻重程度。对于无免疫抑制宿主，肺部病灶局限的轻中度患者，可以采用氟康唑治疗。对于重度患者建议采用与播散性隐球菌病相同的治疗原则。对于常规药物治疗症状或体征持续无缓解，影像提示肺部病灶持续存在的患者，可考虑外科手术切除治疗^[1]。

结语

本病例因体检意外发现肺部巨大占位，影像学高度警示肺癌，经过穿刺活检病理、二代测序、隐球菌抗原凝集试验最终确诊为无症状的肺隐球菌病（格特隐球菌种复合群感染）。患者无HIV感染、无糖尿病、无长期激素使用病史，提示隐球菌病可发生于“免疫正常人”。它提醒我们：肺部“肿块”未必是癌，狡猾的真菌可能是幕后“真凶”；精准的病理和分子诊断技术是拨开迷雾的利器；即使毫无症状，体检发现的肺内异常也绝不可掉以轻心。

作者：南通市第三人民医院感染科 莫小英、卞丽红、杨飞童、汪美华

参考文献

[1] 浙江省医学会呼吸病学分会. 肺隐球菌病诊治浙江省专家共识[J]. 中华临床感染病杂志,2017,10(5):321-326.

[2] Vilchez RA，Linden P，Lacomis J，et a1．Acute respiratory failure associated with pulmonary cryptococeosis in non—AIDS patients [J]．Chest，2001，119(6)：1865—1869.

[3] Orsini J，Blaak C，Tam E，et a1．Disseminated cryptocoecal infection resulting in acute respiratory distress syndrome(ARDS) as the initial clinical presentation ofAIDS[J]．Intern Meal，2016， 55(8)：995-998.

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