胸外科手术后有效的疼痛控制对于促进康复至关重要。引起术后疼痛的常见因素，切口疼痛，由于肋间神经受压或损伤可能导致切口锐痛或灼烧感，尤其在咳嗽、活动时加重；引流管刺激，胸腔引流管摩擦胸膜或膈肌，引发持续性钝痛或刺痛，深呼吸时明显；胸膜炎症，手术操作（如肺组织切除、胸膜摩擦）可能导致炎症反应，表现为弥漫性胸痛；神经病理性疼痛，肋间神经损伤可能导致慢性疼痛（如麻木、电击样痛），少数持续数月。传统上，胸段硬膜外镇痛可确保开胸手术达到最佳镇痛效果，但其不良反应如低血压、心动过缓、尿潴留等与胸外科术后加速康复的理念相悖。因此，随着胸腔镜技术的普及，研究胸腔镜下肺切除术后的替代性局部区域阻滞技术显得尤为重要。本研究将连续椎旁阻滞、单次肋间神经阻滞、胸段硬膜外阻滞进行对比，于2025年6月发表于JAMA Surg上。

 方法

本研究为一项多中心、实用性、随机三臂试验，在荷兰与比利时的11 家医院开展。研究于 2021 年 3 月 5 日至 2023 年 9 月 5 日期间招募患者，将患者按 1:1:1 的比例随机分为三组，将单次肋间神经阻滞（ICNB）、连续椎旁阻滞（PVB）与胸段硬膜外镇痛（TEA）进行对比。在疼痛指标方面采用非劣效性设计，在康复质量（QoR）指标方面采用优效性设计。 

纳入标准

年龄大于18 岁的患者，拟行胸腔镜下肺切除术（包括全肺切除术、肺叶切除术、双肺叶切除术或肺段切除术）。

排除标准

存在TEA 或 PVB 的禁忌证；对局部麻醉药过敏；长期使用阿片类药物；有较高的中转开胸风险。对于围手术期中转开胸或接受非解剖性肺切除术的患者，视为后期排除对象。 

随机分组、分层与盲法设置

患者签署知情同意书后，研究人员将其相关数据录入计算机数据库（Research Manager，荷兰，2024 年版）。通过计算机生成不可更改的随机编号，按 1:1:1 的比例将患者分入以下 3 种镇痛策略组：TEA 组、PVB 组或 ICNB 组，随机分组采用可变区组随机化方法 。鉴于本研究为实用性试验，且允许不同医院在麻醉与手术方案上存在细微差异，为最大程度减少偏倚，随机分组按医院进行分层。由于不同治疗组的镇痛技术和导管存在差异，因此无法实施盲法。 

镇痛方案

根据各医院内部方案实施术前用药与全身麻醉。患者均接受8 mg 地塞米松，并依据当地方案使用止吐药物。 

常规治疗组采用TEA ，干预组分别采用连续 PVB 或单次 ICNB 。TEA 导管由麻醉医师在患者术前清醒状态下置入，持续输注局部麻醉药和阿片类药物，直至术后第 2 天（POD 2）。PVB 和 ICNB 通常由外科医生在全身麻醉期间操作。PVB 在胸腔镜直视下进行，导管尖端置于交感神经干旁，一般位于 T4 - T5 水平，手术开始时完成操作，包括围手术期即刻推注一剂药物，并持续输注不含阿片类药物的局部麻醉药，直至 POD 2。ICNB 是在胸腔镜直视下进行的多节段（T2 - T10）单次阻滞，于手术结束前注入不含阿片类药物的局部麻醉药 。方案明确规定，若 TEA 效果不佳则应进行 PVB ；若 PVB 效果不佳，则需进行 ICNB ，且操作顺序须严格执行。

观察指标

1. 主要结局指标：（1）采用数字评分量表（NRS，取值范围 0 - 10）评估术后静息痛，计算术后第 0 天至第 2 天静息时疼痛评分达到 4 分及以上的平均比例。具体计算方式为，将评分达到 4 分及以上的次数，除以术后第 0 天至第 2 天期间获得的 NRS 评分总次数（共 8 次测量，包括在恢复室、术后第一天晚上于病房、以及术后第 1 天和第 2 天每天的上午、下午和晚上的测量）；（2）采用 15 项康复质量（QoR）问卷（取值范围 0 - 150 分，分数越高表明康复质量越好）评估术后第 1 天和第 2 天的平均 QoR - 15 评分。

2. 次要结局指标：包括术后第 0 天至第 3 天以及随访期间静息和活动状态下的疼痛情况、QoR；术后第 0 天至第 3 天使用的阿片类药物（通过吗啡毫克当量 [MME] 换算因子计算累积使用量）和非阿片类镇痛药的使用情况（包括通过镇痛导管持续输注的阿片类药物及单次推注剂量）；依据 Clavien - Dindo 分级标准 ，统计术后 30 天内的术后并发症情况，并分类为轻度（Clavien - Dindo 1 级和 2 级）、重度（Clavien - Dindo 3 级和 4 级）以及死亡（Clavien - Dindo 5 级）；记录术后 30 天内或直至出院的住院天数；运用 5 点Likert量表（选项包括“非常不满意”“稍有满意”“中立”“非常满意”“极其满意”）评估患者满意度；采用 4 点量表（“仅能卧床”“可坐至椅子”“可自行至卫生间”“可走出病房”）评价术后第 0 天至第 3 天患者的活动程度。

 研究结果

共有450 例患者被随机分组，其中 389 例纳入意向性分析（ITT）（患者平均年龄[标准差]为 66[9]岁；女性 208 例[占 54%]，男性 181 例[占 46%]）。在这 389 例患者中，131 例接受 TEA，134 例接受 PVB，124 例接受 ICNB 。疼痛评分 4 分及以上的平均占比情况如下：TEA 组为 20.7%（95%置信区间为 16.5% - 24.9%），PVB 组为 35.5%（95%置信区间为 30.1% - 40.8%），ICNB 组为 29.5%（95%置信区间为 24.6% - 34.4%）。在疼痛控制方面，PVB 劣于 TEA（ITT 分析：上限 22.4%；符合方案分析[PP]：上限 23.1%），而 ICNB 不劣于 TEA（ITT 分析：上限 16.1%；PP 分析：上限 17.0%）。三组的 QoR - 15 平均得分相近：TEA 组为 104.96（标准差 20.47），PVB 组为 106.06（标准差 17.94；P = 0.641 ，与 TEA 组比较），ICNB 组为 106.85（标准差 21.11；P = 0.47 ，与 TEA 组比较）。与 TEA 相比，ICNB 和 PVB 均显著降低了阿片类药物的消耗量，并提高了患者的活动能力，且三组在并发症发生率方面无显著差异。ICNB 组的住院时间较短。

额外镇痛情况

术后第0 天，TEA 组使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者数量显著少于 PVB 组（TEA 组 54 例患者[占比 41%]，PVB 组 75 例患者[占比 56%]；P = 0.02）；术后第 1 天，TEA 组使用 NSAIDs 的患者数量少于 ICNB 组（TEA 组 69 例患者[占比 53%]，ICNB 组 83 例患者[占比 67%]；P = 0.02）。在术后第 0 天至第 3 天期间，接受 TEA 的患者阿片类药物的使用量显著多于 PVB 组；在术后第 0 天至第 2 天期间，接受 TEA 的患者阿片类药物使用量显著多于 ICNB 组。

研究结论

对于接受胸腔镜解剖性肺切除术的患者，在疼痛控制方面，肋间神经阻滞（ICNB）不劣于胸段硬膜外镇痛（TEA），而胸椎旁神经阻滞（PVB）的效果尚无定论。此外，三组患者的 QoR 评分相近。PVB 和 ICNB 均有助于减少阿片类药物的使用量、降低术后恶心呕吐（PONV）的发生率，并提高患者的活动能力。尤其值得注意的是，ICNB 可使患者的住院时间缩短 1 天。这些研究结果表明，ICNB 有望成为 TEA 的一种有效替代方案。

麻海新知的点评

胸外科手术后有效的疼痛控制，是胸外科术后加速康复（ERATS）指南的关键要素之一 。尽管目前标准的临床实践存在差异，TEA仍被视作胸外科术后疼痛管理的参考标准 。在传统的开胸手术中，一直以来都依赖TEA进行镇痛。然而，鉴于当前胸腔镜手术技术的进步以及ERATS原则的推广应用，TEA的不良反应与之不再契合。

PROSPECT指南^[1]中并不推荐使用TEA 。PROSPECT指南推荐椎旁阻滞（PVB）和竖脊肌平面阻滞（ESP）作为首选，而前锯肌平面阻滞为次选，ICNB未被PROSPECT指南列为推荐。胸腔镜下肺切除术后疼痛涉及多个肋间神经支配区域（T2-T10），而ICNB需逐一对每根神经阻滞。有研究显示ICNB的镇痛持续时间较短, PVB的镇痛效果更优，此项研究ICNB阻滞范围：手术侧第3-7肋间，距离肋椎关节外侧5-8 cm处^[2]，跟本研究的阻滞范围T2-T10不同。单次注射PVB的失败率约15-25%，主要原因包括：解剖变异：胸椎旁间隙空间的纤维分隔或脂肪分布不均限制药物扩散；技术因素：针尖位置偏差（如未穿透上肋横韧带），外侧入路药物扩散不足；导管移位：连续PVB中，导管可能误入硬膜外或椎旁前间隙（发生率约17.6%）^[3]。

因此，未来或许需要优化PVB技术，规范操作（如导管留置深度、药物容量）探索减少失败率的方法；延长ICNB时效：联合佐剂（如地塞米松）或开发缓释制剂，解决单次ICNB作用时间短的问题；多模式镇痛整合：评估ICNB联合非阿片类药物（如NSAIDs）的协同效果，进一步研究替代TEA的方案。

原始文献：

Louisa N Spaans, Marcel G W Dijkgraaf, Denis Susa, Erik R de Loos, Jo M J Mourisse, R Arthur Bouwman, Ad F T M Verhagen, Frank J C van den Broek; OPtriAL Study Group; Patrick Meijer, Marieke Kuut, Nike Hanneman, Jelle Bousema, Aimée Franssen, Hes Brokx, Eino van Duyn, Jan-Willem Potters, Renee van den Broek, Thomas van Brakel, Herman Rijna, Annemieke Boom, Valentin Noyez, Jeroen M H Hendriks, Suresh K Yogeswaran, Chris Dickhoff, Martijn van Dorp. Intercostal or Paravertebral Block vs Thoracic Epidural in Lung Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Surg. 2025 Jun; e251899. Doi: 10.1001/jamasurg.2025.1899.

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