在重症医学的紧急研究中，患者疾病进展迅速，治疗时窗有限。普遍的知情同意程序往往导致患者随机化入组时间延迟，可能错过最佳治疗窗口，影响干预效果和研究结论效力。为应对这一挑战，“无预先知情同意”（RWPC）程序允许在未事先获得患者或代理人同意的情况下进行随机化，随后再补充获得同意或允许患者退出。尽管伦理学界逐渐认可该程序，2024年新版《赫尔辛基宣言》明确支持紧急科研中采用RWPC，但尚无大规模证据评估RWPC对试验干预效果的实际影响。本研究旨在填补该方法学空白，探讨RWPC程序在重症患者RCTs中对临床结局和研究实施的潜在影响。

近期，发表于Critical Care杂志的一项研究，分析了在重症医学领域中采用RWPC程序与传统知情同意程序的RCTs对患者死亡率的干预效果差异。共纳入42个已发表的meta分析，涉及323个RCTs，涵盖103,011名患者。研究同时比较了两种同意程序对随机化时间、患者招募率及研究质量风险偏倚的影响。研究结果对急诊及重症医学研究设计的伦理与方法学提供了新的实证依据。

研究方法

作者检索PubMed和Cochrane数据库，筛选包含致死性重症患者（急性呼吸窘迫综合征 [ARDS]、败血症、心源性休克、创伤及院外心脏骤停 [OHCA]）治疗研究的系统评价与meta分析，时间截止至2024年8月1日。所有纳入meta分析中针对主要或次要死亡率结局的RCTs均被纳入，排除个案数据、集群和交叉设计。对RCT逐项收集同意程序细节，确认是否采用RWPC。通过两步随机效应模型计算各meta分析内RWPC与非RWPC试验的干预效果比值（Ratio of Odds Ratios, ROR），并汇总各meta分析的ROR估计，评估RWPC对死亡率效应的影响。次要终点包括从患者符合纳入条件到随机化的时间及招募率。敏感性和亚组分析校正潜在混杂。

主要结果

研究纳入42个meta分析，涵盖323个RCTs，103,011名患者。59个（18%）RCTs报道采用RWPC。与非RWPC试验相比，RWPC试验更近期（2015年 vs. 2012年，p<0.01）、规模更大（中位样本203 vs.72，p<0.01）、多中心比例更高（80% vs. 43%，p<0.01），且整体风险偏倚显著较低。

图1 不同国家间RWPC使用比例差异

主要分析显示，RWPC试验与非RWPC试验间死亡率干预效果无统计学差异（综合ROR=1.05，95%CI 0.83–1.34，异质性I²=71.7%）（见图2）。亚组分析按干预类型（药物vs非药物）和疾病分类（ARDS、败血症、OHCA、心源性休克、创伤）均未发现显著效应差异。

图2 干预效果估计对死亡率的差异

此外，RWPC程序显著缩短了从患者符合纳入资格到随机化的时间，中位时间分别为3小时（1–9）对比11小时（4–23）（p<0.01）（见图3）。RWPC还提高了每月患者招募率（9.6 vs. 4.5例，p=0.01），这一定程度受多中心试验驱动。多中心试验中，RWPC与更高招募率相关(+16.6人/月，p=0.01)，单中心试验未见显著差异。

图3 根据在不同医疗条件下使用 RWPC 程序的资格和随机化之间的时间间隔

研究意义与价值

本研究揭示了RWPC程序在重症医学RCT中不影响死亡率的干预效果，打消了“无预先知情同意”会引起选择偏倚而夸大治疗效应的担忧。研究发现RWPC提高了患者入组速度和招募效率，尤其在多中心试验中，说明它适用于提高时间敏感性治疗研究的可操作性和实用性。这与伦理准则中对RWPC程序用于无法及时获得知情同意患者研究的认可相符。尽管未观察到临床效果的显著改善，这种设计优化在重症监护复杂、紧急的临床环境中仍具重要价值。

然而，结果也提示RWPC程序较高的试验质量和更大规模设计可能对效应估计产生平衡作用，解释了无效应差异的现象。此外，RWPC试验中轻微增加的同意撤回率，强调了伦理监督和后续追踪同意程序的重要性。研究强调未来RCT必须详尽报告同意获取方式，促进该议题规范化并提升研究透明度。

最后，研究提出RWPC应结合具体临床场景及研究设计权衡利弊，非所有重症研究均适用，呼吁更多关于患者及代理人对RWPC态度的定性和定量研究，完善伦理框架，同时提升临床研究的真实世界相关性和科学价值。

原始出处：
Hariri G, Louie J, Khan A, et al. Research without prior consent procedure and intervention effect on mortality in critical care: a meta-epidemiological study of randomized controlled trials. Crit Care. 2025;29(1):323. Published 2025 Jul 24. doi:10.1186/s13054-025-05480-x

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