摘要：血清肌酐升高是重症患者的常见表现，也是急性肾损伤（AKI）和整体肾功能障碍的核心生物标志物。然而，其诊断价值受多种混杂因素限制，包括肌肉量变化、药物对肌酐分泌的干扰，以及重症监护病房（ICU）中常见的动态生理状态。本报告系统分析了重症患者肌酐升高的多因素原因，并详细阐述了旨在减轻肾损伤、优化患者结局的处理流程。我们探讨了潜在病理生理学、液体和血流动力学管理的意义、减少肾毒性暴露的策略、肾脏替代治疗（RRT）的作用，以及可能优化治疗模式的新兴生物标志物和营养干预措施。通过综合近期临床试验和病理生理学研究结果，本报告旨在为重症监护环境中的临床医生提供全面概述，助力其早期识别和优化肾功能障碍的管理。

一、引言

血清肌酐升高被广泛视为肾功能受损的替代指标，也是 ICU 中急性肾损伤（AKI）诊断的核心依据。重症疾病使患者易受多种肾损伤因素影响，包括血流动力学不稳定、脓毒症和肾毒性药物暴露，这些因素往往共同作用，导致肌酐水平快速升高，预示结局恶化和死亡风险增加。尽管肌酐传统上用于估算肾小球滤过率（GFR），但在 ICU 中其解读存在挑战，因为该生物标志物受非肾因素影响，如肌肉量减少、肌酸代谢改变和药物干扰。因此，重症疾病的复杂性要求采用多因素方法来辨别肌酐升高的原因，并制定能应对肾脏和全身病理生理学动态相互作用的个体化管理策略。

二、重症患者肌酐升高的原因

（一）急性肾损伤与血流动力学不稳定

急性肾损伤（AKI）是重症患者血清肌酐升高的主要原因。该人群中的 AKI 成因复杂：可能由全身性低血压或休克导致的肾脏整体灌注不足引起，也可能由局部肾实质损伤导致的急性肾小管坏死（ATN）引起。血流动力学不稳定（尤其是感染性休克时）会诱发肾缺血，导致 GFR 下降和肌酐蓄积。在许多情况下，观察到的肾功能受损是肾灌注减少和内皮功能障碍共同作用的结果，这会加重组织损伤并阻碍恢复。此外，心源性休克和低心排血量综合征等疾病已知会引发肾灌注不足，在与休克相关的肾损伤患者研究中，这些疾病在 AKI 发生中起重要作用。

（二）脓毒症与炎症介质

脓毒症是 ICU 中 AKI 的主要诱因，脓毒症患者常因炎症级联反应、微循环功能障碍和直接肾小管细胞损伤而出现肌酐升高。脓毒症中的全身性炎症反应不仅会减少肾血流量，还会导致细胞因子和血管活性介质释放，损害肾小球自身调节功能。研究表明，脓毒症性 AKI 常以血清肌酐早期快速升高为特征，但由于肌酐在血液中蓄积需要时间，其升高可能滞后于实际肾损伤。在这种情况下，循环炎症介质与血流动力学不稳定的相互作用会导致一种特别严重的肾损伤，需要积极管理。

（三）肾前性、肾性和肾后性因素

重症患者肌酐升高也可能源于肾前性原因，这在 AKI 病例中占很大比例。肾前性 AKI 通常由血容量不足、脱水或快速失血引起，通常与血清肌酐短暂升高相关，若及时进行液体复苏可逆转。相反，肾性原因（如急性肾小管坏死、药物肾毒性和间质性炎症）会导致更持续的肾损伤，且常伴有电解质紊乱等其他生化异常。尽管肾后性 AKI（由尿路梗阻引起）在 ICU 中较少见，但仍是重要的鉴别诊断，尤其是在已知有泌尿外科疾病或有血栓性微血管病等易感因素病史的患者中。

（四）药物诱导的肾毒性及对肾小管分泌的干扰

某些药物可通过肾毒性作用或干扰肌酐的肾小管分泌导致肌酐水平升高。非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素和放射造影剂等药物直接导致肾实质损伤，导致 GFR 下降和肌酐升高。此外，其他药物（包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂和万古霉素等特定抗生素）可抑制肌酐的肾小管分泌，而不会对肾脏造成明显结构性损伤，导致血清肌酐值假性升高。这种药物诱导的肌酐动态变化需要谨慎解读，并强调将肌酐趋势与临床背景和补充生物标志物相结合的重要性。

（五）横纹肌溶解症、肌肉分解代谢和营养因素

重症疾病常与肌肉分解代谢和恶病质相关，这可通过多种方式影响血清肌酐水平。在严重创伤或横纹肌溶解症患者中，骨骼肌分解会释放肌红蛋白和肌酸激酶，两者通过增加底物可用性和直接肾毒性作用导致血清肌酐升高。此外，持续性重症疾病会导致肌肉量减少，从而降低肌酐的基线生成，使基于肌酐的肾功能估算变得复杂。营养因素（包括蛋白质摄入和增强的分解代谢状态）进一步调节肌酐生成和清除之间的平衡，强调了对重症患者进行营养评估的必要性。

（六）增强的肾清除率与透析考虑

部分重症患者可能出现增强的肾清除率（ARC），即尽管存在全身性疾病，但肌酐清除率显著增加的现象。ARC 常见于创伤、脓毒症和烧伤等情况，此时高动力循环状态和心输出量增加会导致肾小球滤过增强。尽管 ARC 通常会导致血清肌酐水平降低，但其存在会使药物剂量调整变得复杂，并可能掩盖早期肾功能障碍；因此，在这类病例中，仔细测量肌酐清除率并调整治疗方案至关重要。相反，需要肾脏替代治疗（RRT）的晚期 AKI 患者通常表现为肌酐水平显著升高，且对保守治疗无反应。

三、血清肌酐的诊断挑战与局限性

血清肌酐仍是评估肾功能最广泛使用的标志物，但其在重症患者中的应用受到若干固有局限性的影响。肌酐蓄积的延迟动力学意味着，在血清肌酐升高被检测到之前，可能已发生显著的肾损伤，使其在急性情况下成为滞后指标。此外，重症患者的肌酐生成变异很大，尤其是在肌肉消耗和营养不良的情况下，即使存在明显的肾损伤，肌酐水平也可能低得具有欺骗性。此外，不同检测方法（如酶法与 Jaffe 法）之间的差异可能引入进一步变异性，这使得有必要使用胱抑素 C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、TIMP-2 和 IGFBP7 等替代生物标志物，以更早、更准确地检测 AKI。这些局限性促使人们研究新型实时 GFR 监测技术和生物标志物指导的方法，有望提高 ICU 中的诊断准确性和治疗决策水平。

四、肌酐升高的处理流程

（一）液体管理与血流动力学优化

重症患者肌酐升高管理的基本组成部分是仔细优化血管内容量和血流动力学。液体不足和液体超负荷均可加重肾损伤。在血容量不足状态下，需要积极而谨慎的液体复苏以恢复肾灌注，而过度液体输注可能导致肾淤血、间质水肿和肾功能反而下降。基于液体反应性动态评估（包括每搏量变异度、脉压变异度和下腔静脉超声评估）的方案对于根据个体患者需求调整液体管理至关重要，从而减轻进一步的肾损伤。此外，对于感染性休克或血管扩张性低血压患者，使用血管加压药维持约 65 mmHg 的目标平均动脉压（MAP）至关重要，尽管对于有慢性高血压基础的患者可能需要调整。这些干预措施不仅能恢复肾血流量和滤过能力，还能限制 AKI 的进展和相关生化异常（包括肌酐升高）。

（二）避免和减少肾毒性暴露

管理肌酐升高的核心原则是尽量减少肾毒性暴露。已知会诱发 AKI 的药物（如氨基糖苷类、NSAIDs、某些放射造影剂和高剂量万古霉素）必须谨慎处方，尽可能考虑替代药物。治疗药物监测对于确保给药方案在安全范围内至关重要，当出现肾功能障碍的早期迹象时，应及时停用肾毒性药物。建议临床医生定期审查患者的药物清单，并调整治疗方案以减少肾毒性药物的累积负担，尤其是在已显示肌酐水平升高的患者中。

（三）肾脏替代治疗及干预时机

对于患有严重 AKI 且肌酐水平显著升高、对保守治疗无反应的患者，肾脏替代治疗（RRT）成为关键干预措施。启动 RRT 的决定主要基于临床标准，包括难治性容量超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒和持续性氮质血症。研究一致表明，早期启动 RRT 可能促进肾功能恢复并缩短 ICU 住院时间，尽管荟萃分析显示对总体死亡率的影响存在差异。ICU 中既使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），也使用间歇性血液透析，选择哪种方式主要取决于患者的血流动力学稳定性和特定代谢需求。此外，基于尿量阈值的 RRT 撤机精确方案，结合血清肌酐和尿素水平的系列测量，已被开发出来，以尽量减少过早停用和不必要延长 RRT 相关的并发症。

（四）利用生物标志物指导治疗

鉴于血清肌酐作为肾损伤及时指标的局限性，新兴生物标志物在 AKI 的早期检测和管理中日益受到重视。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素 C 等生物标志物，以及 TIMP-2 和 IGFBP7 等新型标志物，在肌酐明显升高之前预测肾损伤的发生和进展方面显示出前景。将这些生物标志物整合到临床实践中可以促进更早的治疗干预，包括调整液体管理、优化血流动力学和合理使用 RRT。此外，呋塞米应激试验（FST）等功能测试已被研究作为评估肾储备和预测肾支持需求的手段，进一步增强临床医生根据个体患者情况定制管理的能力。

（五）营养支持与代谢干预

重症疾病常伴随分解代谢状态，这不仅导致肌肉消耗和肌酐生成减少，还影响整体肾功能。营养支持（尤其是蛋白质摄入的优化）在维持氮平衡和支持肾功能恢复方面发挥重要辅助作用。研究静脉氨基酸治疗的临床试验旨在评估针对性营养干预是否能改善 AKI 进展患者的估算 GFR 和尿量，即使血清肌酐仍升高。尽管此类干预并未一致改变肾功能障碍持续时间的主要结局，但它们可能调节肾功能的次要指标，从而减轻重症疾病对肾功能的总体影响。

（六）药代动力学和药物剂量调整

重症患者肾功能改变需要重新评估药物剂量方案，特别是对于主要经肾脏排泄的药物（如 β- 内酰胺类抗生素）。某些重症患者亚群中出现的增强肾清除率（ARC）现象，如果不调整标准剂量，可能导致治疗药物水平不足。在这种情况下，治疗药物监测对于确保抗菌药物浓度维持在预期药代动力学 / 药效学目标范围内至关重要，从而优化疗效并最小化毒性。鼓励临床医生使用肌酐清除率测量和动态肾功能评估来指导剂量调整，防止药物剂量不当的不良后果。

（七）特殊患者群体的注意事项

某些重症患者亚群需要针对肌酐升高的定制管理策略。例如，烧伤患者常因全身性炎症反应、液体转移和直接热损伤的综合作用而出现肾功能障碍，需要在序贯器官衰竭评估（SOFA）等评分系统中仔细监测血清肌酐和尿量。同样，ICU 中的儿科患者经常暴露于多种肾毒性药物，表现出独特的 AKI 病理生理学模式，需要谨慎的治疗方法，平衡血流动力学支持与减轻药物诱导的肾损伤。在创伤患者中，严重的肌肉分解代谢与横纹肌溶解症风险相结合；由此导致的肌酐升高可能需要使用高通量透析膜或血液净化技术等干预措施，以清除肌红蛋白和其他肾毒性物质。这些例子强调了基于患者特定因素（包括基础合并症、人口统计学特征和重症疾病性质）制定个体化治疗计划的重要性。

五、讨论

重症患者肌酐升高的管理是一项多方面的挑战，不仅需要了解潜在病理生理机制，还需要采取积极措施减轻进一步的肾损伤。在临床实践中，通过血清肌酐系列测量、尿量和新型生物标志物早期检测 AKI 对于及时干预至关重要。液体管理成为 AKI 治疗的核心，需密切关注血容量不足和容量超负荷的风险；后者一直与死亡率增加和肾功能恢复受损相关。通过靶向血管加压药治疗优化血流动力学，特别是在脓毒症诱导的血管扩张情况下，进一步支持肾灌注。

避免肾毒性药物是管理的另一个关键组成部分。鉴于已知会损害肌酐分泌或直接损伤肾组织的药物存在明确风险，临床医生必须定期进行药物审查，以尽量减少肾毒性暴露的累积，尤其是在已有肾损害的患者中。同时，对于进展为严重 AKI 的患者，及时启动 RRT 至关重要；基于肌酐水平升高、难治性代谢紊乱和容量超负荷的决策算法如果精确实施，可能改善患者结局。

生物标志物在 AKI 管理中的作用不断演变。虽然血清肌酐仍是诊断肾功能障碍的基石，但其在急性损伤中的延迟升高促使人们整合更敏感的标志物，以捕获亚临床肾功能改变。这些生物标志物提供了更细致的肾损伤图景，并可能在肌酐出现明显升高之前允许更早的干预。

营养支持和代谢干预是其他值得考虑的方面。在面临肌肉消耗和营养不足的重症患者中，旨在优化蛋白质摄入和静脉氨基酸治疗的干预措施已被证明可改善尿量和估算 GFR 等肾功能指标，即使血清肌酐值仍升高。尽管这些方法并未一致转化为死亡率降低，但它们提供了在重症疾病急性期支持肾再生和整体代谢稳定性的手段。

最后，烧伤患者、创伤患者和儿科患者等特殊人群凸显了在不同临床环境中管理肌酐升高的复杂性。这些患者经常表现出独特的损伤模式和液体转移，需要定制治疗方案，强调多学科方法的重要性，该方法整合了重症医学、肾脏病学、药理学和营养学专业知识。近期临床试验和观察性研究的累积经验强化了对适应重症患者波动临床状态的个体化、适应性策略的需求。

六、未来方向与新兴疗法

鉴于血清肌酐作为 ICU 中肾功能独立标志物的局限性，正在进行的研究集中于开发更敏感和特异的生物标志物，以便在 AKI 病程更早阶段预测其发生。目前正在研究利用前脑啡肽、胱抑素 C 甚至荧光示踪物质经皮监测的新型检测方法，旨在提供重症患者 GFR 的实时评估。同时，生物信息学的进步和机器学习技术的应用有望将多个临床参数（包括血清肌酐动态、尿量模式和生物标志物谱）整合到强大的预测模型中，指导早期干预和优化治疗方案。

ICU 中 AKI 的治疗领域也在不断发展，研究针对调节炎症反应、防止肾小管细胞凋亡和保护肾微循环的靶向药物干预。重组碱性磷酸酶和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）调节剂等药物目前正在大型多中心临床试验中进行评估，可能很快为预防和减轻 AKI 进展提供额外途径。此外，肾脏替代治疗技术的改进（包括高通量膜、细胞因子吸附器和个性化剂量方案的使用）有望提高晚期肾损伤患者肾支持的安全性和有效性。

AKI 营养治疗的前景也在不断发展，研究重点是调节蛋白质和能量平衡的靶向营养干预，旨在调节炎症反应、支持肾小管修复和减轻肾脏代谢负担。未来的研究有望阐明营养支持干预的最佳时机、剂量和方式，以协调预防肌肉消耗与减轻受损肾脏代谢负担的双重目标。这些多方面的方法，结合新型诊断工具和靶向药物治疗，可能在未来几年重新定义重症患者肌酐升高的标准治疗。

七、结论

重症患者血清肌酐升高是一种多因素现象，既是潜在急性肾损伤的指标，也是不良临床结局的预测因子。肌酐升高的原因多种多样，从血流动力学不稳定和脓毒症到直接肾毒性损伤和肌肉分解代谢引起的代谢紊乱。鉴于肌酐作为生物标志物的局限性（其升高延迟、易受非肾因素影响以及检测方法间的差异），临床医生必须采用综合、多因素的诊断方法，包括新型生物标志物、动态肾功能评估和仔细的液体与血流动力学管理。当前的管理策略强调早期检测、警惕避免肾毒性物质以及在必要时及时启动肾脏替代治疗，而新兴的营养和药物干预为减轻 AKI 的长期影响提供了希望。最终，重症患者肌酐升高的最佳管理需要一种个性化方法，该方法对全身损伤、肾脏病理生理学和患者特定因素的动态相互作用做出响应。

本综述强调了早期识别和量身定制的治疗策略在改善重症患者肾功能恢复和降低死亡率方面的关键重要性。随着未来研究继续完善我们对 AKI 发病机制复杂机制的理解，基于多学科和精准医学的方法对于减轻急性肾损伤相关的发病率和死亡率、保护最重症患者的肾功能至关重要。

总之，重症患者肌酐升高的多因素原因需要一种全面且适应性强的管理策略，该策略基于对潜在病理生理学的理解，以临床风险因素和生物标志物为指导，并通过多学科协作实施。只有通过这种综合方法，临床医生才能有望降低急性肾损伤的发病率和死亡率，并保护最重症患者的肾功能。

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