摘要

重症监护病房（ICU）的重症患者常因多种原因遭受剧烈疼痛，包括有创操作、机械通气、大型手术、创伤及合并症等。该人群疼痛管理不佳不仅会导致即时的生理和心理并发症，还会引发慢性疼痛综合征和重症监护后综合征等长期后遗症。本报告回顾了当前基于证据的重症患者镇痛策略，重点强调多模式方法，包括全面的疼痛评估、药物治疗（含阿片类药物、非阿片类镇痛药及辅助药物）和非药物干预。特别关注了无法沟通患者疼痛评估与管理的固有挑战，以及针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者、烧伤患者和儿科患者等特殊人群的治疗调整。这些策略的基础是相关协议和指南，强调使用经过验证的工具定期重新评估疼痛、个体化给药方案以及药物疗法的平衡组合，以优化治疗效果并减少并发症。本报告综合了多项研究和指南的结果，为临床医生在复杂的 ICU 环境中管理疼痛提供了全面框架。

一、引言

重症患者因损伤、手术干预、有创操作和潜在病理过程而面临剧烈疼痛，而镇静和机械通气等因素又限制了他们自我报告疼痛的能力，使疼痛问题更为复杂。ICU 中的疼痛往往被低估和治疗不足，进而引发不良的神经内分泌、免疫和心理影响，增加发病率并延长住院时间。由于疼痛是一种受生理、心理和社会因素影响的多维度体验，ICU 中有效的镇痛策略需要全面、多模式的方法。这种方法不仅旨在缓解即时疼痛，还致力于预防慢性疼痛和创伤后应激障碍等长期并发症。

该人群面临的根本挑战是有效的疼痛评估，尤其是对于镇静或无法沟通的患者。为解决这一问题，危重症监护指南现在强调使用经过验证的观察性疼痛评估工具和系统性协议，以确保镇痛治疗及时且适当调整。将药物选择与非药物干预相结合的多模式镇痛方案已成为最佳实践，可减少阿片类药物需求量及相关不良事件，同时改善患者整体结局。本报告探讨了重症患者有效镇痛的各个组成部分，回顾了关于药物和辅助药物的现有证据，并讨论了基于患者特异性因素和临床指南制定个性化方案的重要性。

二、重症患者的疼痛评估

A. 疼痛评估的挑战

准确的疼痛评估是 ICU 有效镇痛管理的基石。许多重症患者由于镇静、气管插管或认知障碍而无法表达自己的疼痛。因此，疼痛评估必须依赖经过验证的行为和生理量表。在这类患者中，自我报告方法往往不切实际，临床医生必须采用客观的观察工具来推断疼痛强度。

B. 经过验证的疼痛评估工具

行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）等经过验证的工具被广泛推荐用于 ICU。这些工具通过评估面部表情、身体活动和呼吸机顺应性，为评估非语言患者的疼痛提供了结构化方法。里士满躁动 - 镇静量表（RASS）等其他工具与疼痛观察工具结合使用，以指导镇静和镇痛管理。将这些工具系统地整合到临床协议中，有助于确保定期（如每 2 至 3 小时）评估疼痛，以便及时调整镇痛治疗。

C. 严格疼痛评估的影响

研究表明，使用标准化工具定期重新评估疼痛不仅能改善镇痛滴定，还有助于缩短 ICU 住院时间，降低谵妄和呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率。培训项目和标准化疼痛管理算法表明，全面的疼痛评估可带来更好的患者结局和更高效的资源利用。

三、药物镇痛策略

A. 阿片类镇痛药

阿片类药物因其强效镇痛特性，仍是 ICU 中中重度疼痛管理的主要药物。常用药物包括吗啡、芬太尼、氢吗啡酮和瑞芬太尼。吗啡长期以来被视为标准阿片类药物，但其活性代谢产物及在肾功能不全患者中可能蓄积的特点，使用时需谨慎。相反，芬太尼和瑞芬太尼具有较短的 context - 敏感半衰期，起效和作用消失迅速，在需要快速脱离机械通气的情况下更受青睐。

在许多情况下，阿片类药物节约策略有助于降低阿片类相关不良影响的风险，如呼吸抑制、肠梗阻和阿片类药物诱导的痛觉过敏。临床医生应采用包含仔细滴定和定期重新评估的协议，以尽量减少阿片类药物的过量和不足给药。人们也认识到，ICU 患者长期使用阿片类药物可能导致耐受和出院时的并发症，因此适当减量的策略至关重要。

B. 非阿片类镇痛药

为辅助阿片类药物并减少总体阿片类药物负担，非阿片类镇痛药在多模式镇痛中发挥着关键作用。对乙酰氨基酚（扑热息痛）因其良好的安全性和节约阿片类药物的作用而被频繁使用，但其在重症患者中的直接镇痛效果仍需进一步研究。非甾体抗炎药（NSAIDs），包括布洛芬、酮咯酸和双氯芬酸等，具有宝贵的抗炎和镇痛特性，但在重症患者中使用时需谨慎，因其可能带来胃肠道、肾脏和心血管方面的副作用。

非甾体抗炎药在肾功能和胃肠道功能完好的患者中效果最佳，遵循其使用指南对于减少并发症至关重要。在非甾体抗炎药使用禁忌的情况下，可考虑使用奈福泮等非阿片类中枢性镇痛药，以提供额外的阿片类药物节约效果。

C. 辅助及专科用药

辅助药物（包括 α2 肾上腺素受体激动剂和 NMDA 受体拮抗剂）纳入多模式镇痛方案时，能带来显著益处。右美托咪定是一种 α2 激动剂，具有镇静和镇痛作用，且不会引起明显的呼吸抑制，其使用与减少谵妄和缩短通气时间相关。可乐定是另一种 α2 激动剂，可作为辅助药物增强镇痛效果并减少阿片类药物需求量。

氯胺酮作为一种 NMDA 受体拮抗剂，在预防阿片类药物耐受和中枢敏化、为阿片类药物耐受患者提供镇痛以及减少总体阿片类药物消耗方面的作用日益得到认可。小剂量氯胺酮输注已被证明能改善疼痛控制，且无明显的心血管不良反应，特别适用于 ARDS 患者或正在脱离机械通气的患者。尽管证据前景良好，但将氯胺酮纳入标准协议需要仔细监测和滴定，以避免精神模拟副作用。

在特定情况下，区域麻醉技术（如胸段硬膜外镇痛、神经阻滞（如腹横肌平面阻滞）和局部伤口输注导管）已被有效用于减少全身性阿片类药物需求量并促进术后恢复。这些技术在外科 ICU 环境中特别有利，但其使用可能受到凝血功能障碍或技术专业知识的限制。

D. 特殊人群的考虑

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者：ARDS 患者是重症患者中的一个子集，其疼痛管理必须与呼吸考虑因素仔细平衡。在这些患者中，必须谨慎使用阿片类药物和镇静剂，以防止进一步的呼吸抑制，同时确保充分镇痛以促进呼吸机同步性。ARDS 患者的多模式镇痛通常包括 “镇痛优先” 策略，即尽量减少镇静并专注于疼痛控制，PADIS 指南中体现了这一原则。

烧伤患者：ICU 中的烧伤患者经历严重的、多方面的疼痛，其性质可能在住院期间发生变化。背景痛、操作性疼痛和爆发痛很常见，管理策略必须根据患者的病情和伤口愈合状态动态调整。阿片类药物仍然是治疗的基石，但氯胺酮、右美托咪定和区域技术等辅助疗法对于优化疼痛控制、减少阿片类药物耐受和副作用至关重要。为烧伤患者量身定制的多模式方案对于提高患者舒适度和促进康复至关重要。

儿科患者：儿科 ICU 的疼痛管理需要额外考虑发育差异、沟通能力的变异性和药代动力学的改变。对于无法沟通的儿童，建议使用经过验证的儿科疼痛评估工具，如 FLACC 量表和 COMFORT/COMFORT - B 量表，而对于年龄较大的儿童，可以使用自我报告量表。根据体重和器官功能调整的静脉注射阿片类药物（如芬太尼和吗啡）仍然是主要药物，鼓励使用非阿片类辅助药物（如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚）以减少阿片类药物暴露。

E. 阿片类药物减量和预防医源性戒断的协议

ICU 中长时间接触阿片类药物会增加停药时耐受和医源性戒断综合征（IWS）的风险。建议采用结构化的阿片类药物减量方法，包括逐渐减少剂量和使用辅助疗法减轻戒断症状。每天减少约 5 - 10% 的阿片类药物剂量，以及在减量期间考虑使用美沙酮等长效药物进行维持，这些策略已显示出前景。对于有慢性阿片类药物使用史的患者，标准化的阿片类药物减量对于防止长期依赖和改善 ICU 后结局至关重要。

四、非药物镇痛策略

A. 心理和行为干预

非药物干预作为 ICU 传统药物治疗的辅助手段，其重要性日益凸显。音乐疗法、引导想象和放松练习等技术可以减轻疼痛、减少焦虑并提高患者整体满意度。这些干预措施针对疼痛的生物心理社会方面，在减少加剧疼痛体验的情绪压力方面特别有价值。

B. 补充疗法

越来越多的证据支持将按摩疗法、经皮电神经刺激（TENS）甚至基于虚拟现实的分散注意力技术等补充方法整合到疼痛操作中。尽管这些干预措施需要进一步的系统评估，但初步研究表明它们可能降低主观疼痛评分并减少药物镇痛的需求。补充疗法的另一个优点是副作用极小，可以轻松纳入多学科护理计划。

C. 环境和支持措施

通过控制照明、减少噪音和提供家庭陪伴机会等措施优化 ICU 环境以减少感官超负荷，可间接促进更好的疼痛管理。这种环境修改与较低的焦虑水平和患者在护理期间更好的合作相关，从而提高镇痛策略的整体效果。此外，言语语言病理学家的参与以及在非语言患者中使用辅助沟通设备，有助于更好地自我报告不适并调整治疗。

五、多模式镇痛：整合与实施

A. 多模式镇痛的基本原理

多模式镇痛基于同时靶向多个疼痛通路的概念，从而提供更优的疼痛缓解，同时减少任何单一药物的高剂量需求。这种方法最大限度地降低了阿片类相关不良事件的风险，防止中枢敏化和痛觉过敏，并支持早期活动和脱离机械通气。将阿片类药物、非阿片类药物、辅助药物和非药物措施相结合，已被证明能改善重症患者的短期和长期结局。

B. 实施协议和临床路径

在 ICU 成功实施多模式镇痛需要制定标准化协议，并对多学科团队进行疼痛评估和治疗策略方面的培训。多项研究表明，使用基于算法的疼痛管理协议可改善疼痛评分的记录、更适当的镇痛滴定以及整体更好的患者结局。由护士主导的疼痛管理计划，辅以决策算法和定期员工教育，在弥合指南建议与临床实践之间的差距方面显示出特别的前景。

C. 跨学科协作的作用

整合医生、护士、药剂师和康复专家意见的跨学科方法对于确保疼痛管理适合每个患者不断变化的临床状态至关重要。专注于疼痛评估、镇静水平和功能的定期跨学科查房有助于动态调整镇痛方案，并促进对患者护理的整体方法。正在进行的研究表明，危重症团队和疼痛管理专家之间的合作可以制定更完善的协议，既解决即时疼痛缓解，又关注长期恢复。

六、亚人群的特殊考虑

A. 机械通气和镇静管理

在机械通气患者中，充分镇静和有效镇痛之间的平衡对于确保患者舒适度和与呼吸机同步至关重要。采用 “镇痛优先” 方法（或基于镇痛的镇静）的镇静协议将疼痛缓解置于深度镇静之上，从而减少谵妄的发生率并促进早期拔管。使用 RASS 和 CPOT 等工具进行定期评估，指导镇静剂和镇痛剂的滴定，确保患者既不过度镇静也不会处于不适状态。

B. ARDS 患者

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在疼痛管理方面面临独特挑战，因为过度镇静会加重呼吸功能障碍。在这些患者中，强调使用短效阿片类药物和镇痛节约辅助药物，以促进呼吸机撤离并增强人机同步性。最新指南推荐并得到临床证据支持的是，采用个体化方法仔细平衡镇痛与最小镇静需求。

C. 烧伤患者

ICU 中的烧伤患者经历独特的疼痛模式，包括背景痛、操作性疼痛和爆发痛。对于这些患者，多模式镇痛策略至关重要。通过患者自控镇痛（PCA）给予的高剂量阿片类药物经常与氯胺酮和右美托咪定等辅助药物联合使用，以解决基线和操作性疼痛，而不会导致过度镇静。在适当情况下，例如在大面积烧伤患者进行清创时，也可采用区域麻醉技术，以减少全身性阿片类药物需求并改善整体疼痛控制。

D. 儿科患者

儿科人群的有效疼痛管理需要调整镇痛策略，以考虑发育差异和独特的沟通挑战。在儿科 ICU 中，FLACC 量表、COMFORT 量表等经过验证的疼痛评估工具被广泛用于量化非语言儿童的疼痛，而自我报告量表则用于能够可靠指示疼痛强度的年龄较大的儿童。将阿片类药物与非阿片类药物（根据年龄和体重调整）以及非药物干预相结合的多模式方案，构成了危重症护理中儿科疼痛管理协议的基础。

七、挑战和未来方向

A. 临床实践的变异性

尽管有全面的指南和经过验证的协议，但全球 ICU 之间的镇痛实践仍存在相当大的变异性。区域资源、 staff 专业知识和机构协议的差异导致疼痛评估和治疗的不一致，进而可能影响患者结局。多中心观察性研究的研究强调，需要在全球范围内标准化实践并采用基于证据的协议。

B. 新兴技术的作用

神经监测、瞳孔测量和心率变异性指数等新兴工具有望为非沟通患者提供客观的疼痛生物标志物。尽管这些方法仍在研究中，但它们有朝一日可能补充传统的行为量表，进一步完善 ICU 中的疼痛评估。用于镇静和镇痛滴定的数字平台和自动闭环系统的整合代表了一个令人兴奋的前沿领域，可以减少人为错误并增强个体化护理。

C. 应对慢性阿片类药物使用的风险

ICU 出院后长期使用阿片类药物是一个日益受到关注的问题，有证据表明患者可能因危重症期间的长期治疗而发展为慢性阿片类药物依赖。研究阿片类药物减量策略，以及整合非药物疗法和辅助药物，对于减轻这些风险至关重要。未来的研究应侧重于确定持续性阿片类药物使用的可改变风险因素，并制定优化从 ICU 护理到门诊管理过渡的协议。

D. 进一步研究的需求

虽然多模式镇痛已成为许多机构公认的标准，但仍需要大规模随机对照试验来比较药物和非药物干预的不同组合。当前文献中的差距还包括重症患者非阿片类镇痛药的最佳给药策略，以及各种疼痛管理协议对恢复和生活质量的长期影响。研究创新的区域麻醉技术和新型辅助剂（如医用大麻衍生物和其他新兴药物）将在完善我们对不同患者群体的镇痛方法方面发挥重要作用。

八、讨论

A. 平衡疗效和安全性

ICU 中任何镇痛策略的核心目标是实现有效的疼痛缓解，同时最大限度地降低药物治疗相关风险。这需要在充分的阿片类药物剂量用于重度疼痛与纳入辅助疗法以减少总体阿片类药物消耗之间不断取得平衡。通过实施多模式镇痛协议，临床医生可以应对疼痛、镇静和谵妄之间的复杂相互作用，从而促进更快的恢复、缩短 ICU 住院时间并可能提高生存率。

B. 个体化治疗

ICU 中最显著的挑战之一是患者之间的高度异质性。年龄、器官功能、既往合并症和先前的阿片类药物暴露等因素决定了镇痛策略必须适合个人需求。允许根据实时评估调整剂量的协议至关重要。这种个体化护理计划得到经过验证的疼痛和镇静量表的使用、持续监测和跨学科协作的支持，所有这些都有助于对重症患者的疼痛管理采取更细致和有效的方法。

C. 培训和教育

标准化疼痛管理协议的成功实施不仅取决于指南的可用性，还取决于所有 ICU staff 的全面培训。侧重于疼痛评估工具的正确使用、行为量表的解释以及多模式镇痛基本原则的教育计划已被证明可以改善临床实践和患者结局。当这些举措与定期审计和反馈相结合时，有助于弥合循证建议与实际床边实践之间的差距。

D. 非药物措施的整合

非药物干预日益被视为 ICU 疼痛管理中药物治疗的重要补充。这些措施包括环境修改、音乐疗法、引导想象和其他心理支持技术，可以减轻疼痛的主观体验并减少高剂量镇痛药物的需求。当整合到结构化护理计划中时，这些方法有助于形成一种整体的疼痛管理模式，解决疼痛的生理、情感和认知维度。

九、结论

重症患者的有效镇痛策略需要全面的多模式方法，从强有力的疼痛评估开始，并通过量身定制的药物和非药物干预来维持。CPOT、BPS 和 RASS 等经过验证的工具的使用有助于客观监测疼痛，特别是在非沟通患者中，并能够仔细滴定镇痛药。阿片类药物仍然是重度疼痛管理的基石，但其相关风险要求采用包含非阿片类药物、右美托咪定和氯胺酮等辅助药物以及可行的区域麻醉技术的策略。ARDS 患者、烧伤患者和儿科患者等特殊人群需要个体化方案，考虑独特的生理和药理学差异。协议驱动的方法、跨学科协作和持续教育是 ICU 成功疼痛管理的所有重要组成部分。此外，新兴技术和未来研究有望进一步完善这些策略，减少护理变异性并最终改善患者结局。随着我们对危重症疼痛及其管理的理解不断发展，以患者为中心的多模式框架（基于经过验证的评估方法和持续监测）仍然是在 ICU 中实现有效和安全镇痛的最佳策略。

总之，重症患者的有效疼痛管理之路是多方面的，需要整合严格的评估、个体化药物治疗和辅助非药物方法。这种综合策略不仅能缓解急性疼痛，还能减轻长期并发症，促进康复并改善整体结局。未来的努力应侧重于通过标准化协议减少机构间的变异性，提高疼痛评估工具的可靠性，并探索进一步减少阿片类药物依赖的新型辅助剂。只有通过这种专注和认真的护理，临床医生才能有望解决 ICU 中普遍存在的疼痛问题，从而改变患者体验并改善康复轨迹。

总体而言，证据支持多模式、以患者为中心的方法对于优化重症患者的镇痛管理至关重要。通过利用经过验证的评估工具、标准化疼痛管理和药物与非药物疗法的仔细平衡，临床医生不仅可以实现有效的疼痛控制，还可以促进早期恢复、缩短 ICU 住院时间并改善长期功能结局。随着该领域的发展，持续的研究和技术创新可能会进一步完善这些策略，强化对最脆弱患者疼痛管理采取动态和适应性方法的重要性。

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