一、流行病学

肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）简称肾癌，是源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。在世界范围，RCC的发病率占成人恶性肿瘤的2%~3%，分布有明显地域差异，北美、西欧等国发病率最高。发病可见于各年龄段，高发在50~70岁，男女比例约为2：1。据GLOBOCAN 2022统计，全球RCC发病居恶性肿瘤第 14位，死亡率居第16位。估计发病人数434840例，死亡155953例，年龄标化发病率4.4/10万，年龄标化死亡率1.5/10万。

据中国肿瘤登记数据显示，2022年，估计中国肾癌发病人数73656人，占恶性肿瘤发病1.5%，居恶性肿瘤第16位；粗发病率为5.22/10万，年龄标化发病率为3.13/10万。死亡人数23991人，占恶性肿瘤死亡0.93%，居恶性肿瘤死亡第17位；粗死亡率为1.70/10万，年龄标化死亡率为0.91/10万。5年患病率为2/10万。

 二、预防及筛查

（一）预防

RCC病因不明确，可能与吸烟、肥胖、高血压、长期血透等有关，少数与遗传因素有关。故本指南推荐如下预防建议。

（1）保持良好生活习惯，吸烟者建议戒烟（推荐等级 强）。吸烟是RCC中等危险因素。有吸烟史者RCC相对危险度为1.3；正在吸烟者为1.6。吸烟是目前唯一公认的RCC环境危险因素。

（2）肥胖者建议控制体重（推荐等级 强）。研究显示：RCC风险随体重指数增加而增长，具体机制不明，可能与肥胖增加雄性和雌性激素释放，或与脂肪细胞释放某些细胞因子相关。

（3）预防与控制高血压（推荐等级 弱）。研究显示，高血压及其相关药物使用是RCC发病的可能因素。可使发病风险增加1.4-2倍。

（二）筛查

不同分期RCC预后差异较大。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南显示，Ⅰ~Ⅳ期5年肿瘤特异生存（Cancer Specifie Survival，CSS）分别为91%、74%、67%、32%，因此早诊早治可明显提高生存率。结合美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）和EAU指南及相关文献，本指南对RCC早期筛查提出如下推荐意见。

1、对象

推荐对以下RCC高危人群进行筛查。

（1）有家族史或合并遗传性综合征的患者，如VHL综合征（VHL基因突变）、结节性硬化症（TSC1/2突变）、遗传性乳头状RCC（MET基因突变）等遗传性肿瘤患者，以及存在RCC家族史或家族中存在多发肿瘤病史的人群，也推荐积极查RCC（推荐等级 强）。

（2）终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者，RCC风险为普通人的5-35倍，推荐进行RCC筛查（推荐等级 强）。

（3）与ESRD长期透析相关的获得性囊性肾病（Acquired Cystic Kidney Disease，ARCD）患者推荐进行RCC查（推荐等级 强）。RCC风险与透析时间成正比。且发病更年轻，肿瘤常为双侧和多发，组织病理学呈现乳头状结构。

（4）肾移植患者，RCC风险比普通人群高10~100倍，可发生在原肾，也可在移植肾，推荐进行RCC筛查（推荐等级 强）。

（5）存在其他RCC危险因素的人群，如吸烟、肥胖、合并高血压等人群，尤其男性应进行筛查（推荐等级 弱）。

2、方案

RCC筛查与诊断主要靠影像学检查，确诊需病理学检查。

（1）肾脏超声检查经济、简便、无辐射，普及率高，是目前最常用的初检手段，适宜人群筛查。灰阶超声能示肿瘤大小、位置、与周围组织的关系。彩色多普勒超声能示肿瘤血供状态，亦能对静脉瘤栓作初步评价。超声检查对囊实性肾肿瘤鉴别有较高敏感性。对高危人群建议每一年一次行肾脏超声检查（推荐等级 强），可疑者建议CT或MRI。

（2）尿常规：约35%RCC出现血尿（肉眼或镜下血尿），简便易行，应常规检查（推荐等级 弱）。

 三、诊断

（一）临床表现

1、临床症状

多数患者早期无自觉症状，多在健康查体或其他疾病诊疗中发现。随早期筛查逐步普及，无症状早期RCC收治率显著提高，疗效也显著提升。应常规进行以下临床症状诊断（推荐等级 强）。

（1）原发灶症状：①血尿：通常为间歇性、无痛性全程肉眼血尿或镜下血尿。常于肿瘤穿破肾盏、肾盂后出现。②疼痛：缺乏特异性，常为腰部钝痛或隐痛。常因肿瘤生长牵扯肾包膜或侵犯腰肌及邻近器官所致。血尿严重时会形成血块，后者通过输尿管可引起肾绞痛或肾区疼痛，进一步可致排尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。③腹部包块：肾脏较为隐蔽，肿瘤生长较大或位于肾下极时才发现腹部包块。若较为肥胖则更难发现。④RCC“三联征”：肉眼血尿、腰痛和腹部包块同时出现，多数已属中晚期。

（2）转移灶症状：部分患者以转移灶表现为首诊或伴发症状，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体检可见颈淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。晚期也可表现消瘦、乏力、纳差等恶液质症状。

（3）副瘤综合征：临床表现不由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由肿瘤分泌物质间接引起异常免疫反应或不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应临床表现，如高血压、血沉增快、红细胞增多症、肝功异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等，被称为副瘤综合征。

2、体格检查

肾脏解剖部位较深，RCC又起病隐匿，故体检对RCC的诊断价值有限。腹部肾区触及表面光滑的肿块，并随呼吸活动，若肿块固定则提示可能侵犯相邻组织。体检还可发现颈淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。（推荐等级 强）

（二）实验室及细胞学检查

1、实验室检查

目前尚无公认用于RCC辅助诊断的血清肿瘤标志物，实验室检查可了解和评估肾功及全身系统功能，以助制定相应治疗措施，应常规检查肾功能、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、尿常规等项目（推荐等级强）。常见异常包括血尿、红细胞增多、血沉增快、高血糖、高血钙、Hb低、肝功及肾功异常等。

2、细胞学检查

对靠近或怀疑侵犯肾集合系统的中央型肿物，应考虑尿细胞学检查，必要时考虑输尿管镜检，以排除尿路上皮癌（推荐等级 弱）。

（三）影像学检查

影像学检查在RCC的筛查、发现、定位、定性、分期，以及治疗后的随访等诊治过程均有重要作用。通过超声、CT、MRI等影像学检查可将RCC分为实性、囊性及囊实性肿瘤。是否具有强化效应是鉴别实性肿瘤的一个重要标准。超声检查可在术中应用，辅助肿瘤精准定位。PET-CT主要用于发现远处转移灶及对整合治疗疗效评定，但随着新型放射性示踪剂的运用，可通过PET-CT对肾透明细胞癌进行诊断。影像学检查是患者手术前后及非手术情况下病灶的跟踪、比较、随访和评估的重要手段。

1、CT

CT是RCC术前诊断、分期及术后随访最常用的检查方法，包括CT平扫和多期增强扫描（推荐等级强）。①CT扫描可对大多数RCC进行定性诊断，具较高的诊断敏感性和特异性。对透明细胞性RCC（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）多具有较典型的造影剂“快进快出”表现：平扫多呈不均匀等/低密度的类圆形肿块，增强后皮髓质期呈中-高度强化，实质期肿瘤密度低于肾实质。肿瘤内坏死、出血较常见。但需注意，CT对部分少见类型RCC与良性肿瘤如嗜酸细胞腺瘤和乏脂型血管平滑肌脂肪瘤鉴别有一定困难。②除定性诊断外，CT还能为术前提供更多信息：肿瘤侵犯范围，包括静脉系统、邻近器官是否受侵（T分期），区域淋巴结是否转移（N分期），扫描范围内有无其他器官转移（M分期），有无变异血管（CTA）及双肾形态及功能的粗略评估等。③胸部CT可为肺部转移患者提供分期依据，但无综合症状、贫血或血小板增多的cT1aN0患者，并不推荐胸部CT。④CT还是治疗后随访的重要手段。

2、MRI

MRI是RCC诊断及随访较常用的检查方法，尤其适于碘造影剂过敏、肾功损害、妊娠或其他不宜行CT检查者，对因放射线暴露而拒绝CT检查的年轻患者，MRI可作为相应的替代检查（推荐等级强）。与CT相比，MRI诊断肾脏小的占位病变和静脉瘤栓的敏感性和特异性更高。多参数MRI检测可通过透明细胞癌可能性评分系统（clear cell likelihood seore，ccLS），将肾透明细胞癌与其他小的实性肾脏肿块区分开来，具有中等敏感性、特异性和阳性预测值。MRI对肾脏囊性病变内结构的显示及出血性肾囊肿的鉴别诊断也更具优势。

3、超声

超声对RCC筛查、诊断、术中治疗及随访等均起重要作用（推荐等级弱）。①超声诊断对RCC的敏感性及特异性低于CT，但对肾囊性病变的准确性较高。特别是彩色多普勒超声对显示肿瘤内部和周边血流情况、判断瘤内有无坏死液化等具有重要意义。②超声无辐射且灵活便捷，常规用于引导穿刺活检，还常用于术中探查确定手术范围，包括肿瘤位置，对肾静脉、下腔静脉及右心房内瘤栓的范围可作出清晰判断。③超声还可观察淋巴结肿大及脏器转移等情况。但超声检查范围较局限，目易受分辨率、患者条件及操作经验等影响，对肿瘤分期准确性不如CT。

4、超声造影

超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）对RCC良、恶性鉴别敏感性（>88%）较高和特异性（50%~80%）相对高（推荐等级 弱）。肾恶性肿瘤多表现高增强、不均匀增强，消退迅速；良性肿瘤则以低增强、均匀增强，消退缓慢为主。

5、核素肾动态显像口

可动态了解肾脏血流灌注、肾小球滤过及泌尿系统的结构和功能，主要用于评价双肾功能，有助于指导手术方案决策（推荐等级 弱）。

6、核素骨扫描

有骨痛或碱性磷酸酶升高者推荐骨扫描以明确有否骨转移（推荐等级 弱）。

7、PET或 PET-CT

对RCC原发灶诊断敏感性较低，主要用于远处转移灶评估，具有较高敏感性和特异性（推荐等级 弱）。随着新型示踪剂的使用，逐渐显示其在RCC早期诊断的意义。

（四）肾囊性肿物的Bosniak分类

表3-1肾囊性肿物Bosniak分类的影像学特征及处理方式

Bosniak所提出的肾囊肿分类方法目前已被广泛接受，其中这四类分型恶性程度比例逐渐增高，临床上Ⅰ型、Ⅱ型常不需手术治疗；Ⅲ型、Ⅳ型一般均采取手术治疗，这两类囊肿无法单独通过影像学检查做出准确诊断，其恶性囊肿的概率在31%~100%，Ⅳ型几乎全部为恶性。推荐根据Bosniak分类系统分层处理肾脏囊性病变（推荐等级弱）。

（五）肾肿瘤穿刺活检

（1）肾肿瘤穿刺活检对病理诊断有重要价值，但对评估坏死及肉瘤样/横纹肌样改变等不良预后特征有局限性。肾肿瘤穿刺活检可能出现出血、种植转移等潜在风险，虽发生率较低，但仍需综合考虑风险、操作者技术及会否影响当前治疗方案等，由多学科整合诊治（MDT to HIM）团队做整合决定。决定肾肿瘤穿刺活检时，需成立泌尿外科、影像科、超声科、病理科在内的MDT to HIM团队，并充分说明所选方案的获益及风险（推荐等级 强）。

（2）肾脏小肿瘤（small renal masses，SRMs）指最大径≦4cm的RCC。不宜手术治疗的（年迈体弱或有手术禁忌）SRMs，尤其是影像学检查难以定性的SRMS，在拟行消融治疗或等待观察前，可行穿刺活检明确病理诊断，进而制定更适合的治疗方案（推荐等级强）。一项对542例SRMs行手术切除的多中心研究表明，在行RCC活检的中心，术后病理良性比例小于未行活检的中心（5% vs 16%），表明穿刺活检可降低良性肿瘤的手术概率，避免过度治疗，进而减少相应并发症。

（3）转移性肾细胞癌（metastatic renal cell cancer，mRCC）在系统治疗前，应行穿刺活检病理确诊（推荐等级 强），同时可行组织学基因检测，对制定整合诊疗方案有一定指导价值。

（4）RCC穿刺活检可在超声或CT引导下进行，可用14G、18G、20G穿刺针（推荐等级 强）。用18G穿刺针，在保证穿刺结果准确前提下，可以尽可能减少术后并发症。

（5）同轴技术通过同轴套管行多次活检，尽可能减少肿瘤经针道种植和转移风险。同轴针技术的应用可以降低肾脏穿刺活检的并发症风险，提高其安全性，在行肾肿瘤活检时推荐使用同轴技术（推荐等级 强）。由于穿刺是一种有创性操作，会对患者造成一定程度的损伤，特别是对肾脏这样血供丰富的器官，减少穿刺次数尤为重要。除减少穿刺次数，同轴针形成的通道还可自然形成血凝块，并可通过通道注入海绵栓塞剂、凝血酶等，有助及时处理出血等并发症。因此，对出血风险较高的肾脏穿刺活检患者，使用同轴针具有明显优势。

（6）肾囊性肿块穿刺活检的诊断率和准确性较低，不建议单独进行（推荐等级 强）。有实性区域（BosniakⅣ型囊肿）者，才可考虑对实性部分在影像引导下实施精准穿刺活检，由于对Ⅲ型、Ⅳ型囊肿的病理诊断必须将整个囊体切除进行检测，所以过去认为只能取局部标本的穿刺活检在囊肿诊断应用上较为局限，但对不能采取手术治疗的部分患者采取穿刺活检则较为可行。对Ⅲ型囊肿患者，囊壁或囊液内未发现癌细胞、囊内抽出血性囊液者、病理发现非典型性囊壁细胞都不能排除囊肿的恶性可能，由于对这类囊肿患者穿刺诊断的正确率变化较大，所以穿刺活检目前不能作为Ⅲ型囊肿的常规诊断方式，但在实际工作中可考虑对这类恶性可能较大的囊肿进行穿刺活检以选择合适的治疗方式。

（7）拟行手术治疗的RCC患者，由于腹部增强影像诊断准确率很高，无需穿刺活检（推荐等级弱）。但对拟行术前新辅助治疗者，需行穿刺活检，明确病理类型。经皮肾穿刺活检术后出血的风险因素有多种，主要包含穿刺次数过多、高血压、肾实质厚度、血小板计数低、肾功能不全、贫血、凝血功能障碍、穿刺活检针选择不当、穿刺医生不熟练等。高龄、高血压、肾功能不全、血小板计数低等均与经皮肾穿刺活检术后血肿、出血存在密切关系。因此，明确导致经皮肾穿刺活检术后出血相关风险因素，对出血预防措施制定、经皮肾穿刺活检术应用安全性提高均具重要意义。

（六）组织病理学

1、分类

目前RCC病理分类参照2022版WHO RCC分类（表3-2）标准，肾细胞癌即肾癌，作为RCC中最常见类型，透明细胞性肾细胞癌（ccRCC）（占70%~90%），乳头状肾细胞癌（pRCC）（占10%~15%），嫌色性肾细胞癌（chRCC）（占3%~5%）仍是常见分类。透明细胞肾细胞癌的预后相对乳头状或嫌色性肾细胞癌而言更为不佳，且易转移。在约90%的病例中，这些肿瘤表现出3号染色体上Von Hippel-Lindau（VHL）肿瘤抑制基因的改变。乳头状肾细胞癌，当前学界建议不再将pRCC细分为类型1和类型2。近年，对pRCC的遗传学及分子生物学研究有了新进展，其少见组织学亚型包括：双相型鳞样腺泡状肾细胞癌（BSARCC）、实体型pRCC、伴有极向反转的乳头状肾肿瘤。透明细胞乳头状肾细胞肿瘤（CCPRCT），由于该肿瘤一致的惰性行为而更名为肿瘤，具有管状-乳头状和囊性结构的低分期，低级别肿瘤，由细胞核沿腔缘线性排列的透明细胞组成。其形态学特征与透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌相同，因此应制定更严格的诊断标准以避免误诊。集合管癌是一种罕见但高度侵袭性的RCC，仅占所有RCC的1%~2%，其起源于肾髓质。由于集合管癌与肾盂系统的尿路上皮癌在组织学上具有相似的浸润性高级别可变形态和重叠的免疫组织化学特征，因此在诊断上可能存在困难。近年来，还有其他几种肿瘤类型被描述，其中嗜酸性实性囊性RCC是一种罕见疾病，在最新版WHO分类中嗜酸性囊实性RCC已被认为是一个单独实体，它最初在结节性硬化症患者中描述，但也能由于TSC1或TSC2突变而散发惰性的肿瘤，不同比例的女性受累，仅有罕见转移的报道。肾黏液小管梭形细胞肾细胞癌（MTSCC）是一种罕见的上皮性肿瘤，具有特征性的组织学特征和低恶性潜能。最早的病例被描述为“来源于髓袢的肾细胞癌具有异常的分化”和“低级别集合小管癌”。从形态学上看，MTSCC由纤维细胞、小管和细胞外黏液或黏液性基质组成。管状囊状肾细胞癌（TCRCC）是一种罕见的肾脏肿瘤，2016年WHO RCC分类纳入其中。TCRCC由小管和囊肿组成，具有典型的免疫表型，表达PAX8、CK19、CD10等标志物。近些年，测序越来越多地用于识别具有异常形态的RCC的分子改变。

2022年发布的第5版世界卫生组织（WHO）泌尿生殖系统肿瘤分类（WHO“蓝皮书”）对2016年版本的RCC进行了重大修订，除了基于形态的RCC外，还引入了分子分型的RCC分类并试图简化形态学分类。主要变化是由分子定义的RCC包括TFE3重排RCC、ALK重排RCC、TFEB重排和TFEB扩增RCC、FH缺陷RCC（原HLRCC综合征相关RCC）、SDH缺陷RCC、ELOC（原TCEB1）突变RCC、SMARCB1（INI1）缺陷RCC；嗜酸性粒细胞性实体和囊性RCC是一种形态学上定义的新型RCC。其他罕见RCC类型详情可见表3-2。

表3-2 WHO 肾脏肿瘤分类（2022年版）

2、分级

病理分级是一个重要的预后相关因素，2016版病理分级在原四级分级系统上做了进一步调整，增加了客观评价标准，形成WHO/ISUP病理分级系统（表3-3）。该分级主要适于ccRCC和乳头状肾细胞癌，2022年版WHO分类则更详细地说明了此分级的应用范围，详见表3-4。对chRCC目前有中心提出新的替代系统，但需进一步临床验证分子病理检测技术及研究领域的发展使得RCC的分类及诊疗方案起进一步推动作用。2020年，中华医学会病理学分会泌尿与男性生殖系统疾病病理专家组在2019年ISUP制定的对RCC分子病理诊断建议的基础上，制定了《肾细胞癌分子病理研究进展及检测专家共识》，对于RCC的诊断、分型、预后及治疗方案制定上具有一定参考价值。

表3-3 WHO/ISUP分级系统

表3-4 WHO/ISUP分级在肾细胞癌中的应用

3、分期

RCC分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统，目前应用的是2017年更新的第8版（见表3-5及表3-6）RCC的TNM分期系统目前尚不理想。尽管越来越多证据表明大肿瘤经常与肾窦侵犯有关，但TNM分类仍然坚持将7cm和10cm的肿瘤分别分类为T2a和T2b。越来越多的证据表明，在这些较大的肿瘤中，肾外扩散已经形成。同样清楚的是，在较小的肿瘤中，可以证实肾窦的侵犯。这意味着所有被归类为pT2的肿瘤，以及相当数量的pT1b肿瘤，都是分期不足的。因此，建议修改pT1-pT3a分期分类，pT1由直径≦4cm的肿瘤组成，而4~7cm的肿瘤应重新分类为pT2，考虑到可能侵犯肾窦。很明显，几乎所有直径为7cm的肿瘤都有窦性侵，因此将其纳入pT3a分期类别是合适的。目前肾窦侵犯的定义尚不明确，窦内微血管侵犯的存在应明确纳入分期标准。需要解决的其他问题涉及肾内微血管侵入、囊外延伸和肿瘤浸润到肾周脂肪的相对预后意义，以及根据腔静脉受损伤程度对肿瘤进行分层。

表3-5 2017年AJCC肾癌TNM分期

表3-6 2017年AJCC 肾癌临床分期/预后分组

参考文献及书籍：

1.《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——肾癌》

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