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近期,某幼儿园多名儿童铅中毒事件引发了社会广泛关注。铅中毒会对儿童的生长发育构成严重威胁。作为儿科医生,在为这一事件感到痛心的同时,也需要问问自己,在临床工作中能否及时发现铅中毒儿童并给予正确处理。本文结合世界卫生组织(WHO)、中国疾控中心(CDC)、美国CDC发布的相关资料,对儿童铅中毒的核心问题进行梳理。
儿童是铅中毒的高危人群
铅是一种在地壳中自然生成的有毒金属,WHO将其视为引起重大公共卫生关注的十种化学品之一。儿童是铅中毒的高危人群,其危害远甚于成人,原因在于:
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儿童吸收率高、排泄率低:儿童胃肠道对铅的吸收率高达40%-50%,远高于成人的5%-10%。肾脏排泄能力也较弱。
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血脑屏障发育不全:铅离子可模拟钙离子通过未成熟的血脑屏障,优先沉积于前额叶皮质、海马体和小脑等关键区域。
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手口行为与呼吸带:幼儿的探索行为(啃咬玩具、物品)及铅尘多积聚在离地面1米左右(儿童呼吸带),显著增加暴露风险。异食癖儿童风险尤甚。
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骨骼储存与再动员:铅大量沉积于生长活跃的骨骼,孕期、哺乳期或钙缺乏时可重新释放入血,危害母婴。
营养不良的儿童更易受到铅影响,因为当缺乏其他营养素时,尤其是缺乏钙或铁时,身体会吸收较多的铅。
儿童铅暴露的主要来源
铅的主要暴露途径有:
含铅涂料/油漆剥落粉尘(老旧房屋、玩具、家具):是历史及当前最重要的来源之一;
污染土壤和灰尘(工业排放、含铅汽油残留、蓄电池非法回收);
含铅水管或焊料污染的饮用水;
含铅容器盛放的食物/饮料(如锡焊罐头、劣质釉彩陶瓷)。
某些传统药物、化妆品、香料;
父母职业性铅暴露(衣物、工具携带回家)。
(图源:WHO铅暴露管理指南)
儿童铅中毒的主要表现
铅进入身体后,首先与血液中的红细胞结合,然后分布至软组织和骨骼中。铅在人体内没有生物功能,影响人体几乎所有器官系统。
儿童铅中毒的发展是一个缓慢的过程,早期或低水平暴露时常无症状或症状无特异性,如腹痛、便秘、食欲不振、乏力、易激惹等。据媒体报道,此次天水儿童铅中毒事件中,82%患儿呕吐腹痛,67%脾气暴躁、注意力涣散,53%牙龈现铅线(黑斑)及脱发。
随铅蓄积时间延长和程度增加,儿童可出现多个系统的损害:
-
神经系统:头痛、嗜睡、易怒、共济失调、强直性阵挛性惊厥、角弓反张、智力发育受损、多动、阅读障碍、学习困难、执行功能障碍、精细运动及眼手协调能力下降、反应迟钝等。高水平暴露可致脑病(惊厥、昏迷),幸存者可出现智力迟钝和惊厥性疾患等后遗症。幼儿很容易受铅的神经毒性影响。
-
血液系统:小细胞低色素性贫血,进而对全身各器官造成损害。
-
消化系统:厌食、腹痛等,营养物质摄入和吸收受阻。
-
其他:生长迟缓、听力损害、肾功能损伤、高血压(成年后风险增加)、免疫毒性、维生素D代谢障碍等。
神经认知损害通常是永久性的。WHO明确指出:没有已知的安全血铅浓度,即使血铅浓度低至35 μg/L(3.5 μg/dL),也可能导致智力下降和行为问题。
(图源:WHO铅中毒管理指南)
儿童高铅血症和铅中毒的诊断
静脉血铅水平是诊断高铅血症和铅中毒的“金”标准。初筛时可使用指血或静脉血,如果指血筛查阳性者必须采静脉血确诊。
采血时注意避免使用含铅的采血容器或消毒剂(如含碘伏)。
-
高铅血症:连续两次静脉血铅水平为100~199 μg/L;
-
铅中毒:连续两次静脉血铅水平等于或高于200 μg/L,并依据血铅水平进一步分为轻、中、重度铅中毒(见表)。
另外,美国CDC设定的儿童血铅水平参考值为35 μg/L,这一参考值是基于美国1-5岁儿童血铅值的第97.5个百分位数得出的。WHO铅暴露管理指南中,启动临床干预措施的血铅浓度建议为50 μg/L。这两个指标均低于我国CDC 2011年版指南中的建议阈值。
中国CDC高铅血症和铅中毒血铅水平分类表
分类
血铅水平
处理原则
高铅血症
100~199 μg/L
脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
铅中毒
_
_
轻度
200–249 μg/L
脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
中度
250–449 μg/L
脱离铅污染源,卫生指导,营养干预,驱铅治疗
重度
≥450 μg/L
脱离铅污染源,卫生指导,营养干预,驱铅治疗
铅中毒脑病
≥700 μg/L;可伴有昏迷、惊厥等
立即住院,驱铅治疗
筛查策略:
我国不推荐普遍筛查。对于存在或怀疑有工业性铅污染地区,可考虑进行儿童铅中毒的筛查。
生活或居住在高危地区的6岁以下儿童及其他高危人群需定期监测:
-
生活/居住在铅污染企业(冶炼厂、电池厂等)附近。
-
父母或同住者从事铅作业。
-
同胞/伙伴确诊铅中毒。
儿童高铅血症和铅中毒的处理
核心是脱离铅源,并根据分级采取相应措施。
1. 根本措施:脱离铅污染源
所有血铅水平≥100 μg/L的儿童,必须全力排查铅暴露来源!脱离污染源是治疗成功的前提。脱离后血铅水平通常显著下降。
方法:详细询问居住环境、父母职业、生活习惯、玩具/餐具、可能接触的污染源(老房翻新、附近工厂、传统药物等)。对于居住在污染环境中的儿童,应协助其家庭搬迁或采取有效的环境治理措施,减少铅暴露。同时,对从事铅作业的家长,需加强防护措施,防止铅带回家中。
2. 营养干预(所有血铅水平≥100 μg/L的儿童)
充足铁、钙、锌可竞争性抑制铅在肠道的吸收,缺乏这些元素时机体对铅的吸收增加、毒性增强。维生素C等抗氧化剂可能有助于减轻氧化损伤。
方法:均衡饮食,增加富含蛋白质、维生素和微量元素的食物摄入。富含铁钙锌食物有奶制品、瘦肉、豆类、深绿色蔬菜、坚果等。必要时在医生指导下补充膳食补充剂。避免空腹和高脂饮食(增加铅吸收)。
WHO对≤10岁儿童的营养干预建议
3. 驱铅治疗(螯合疗法)
(1)目标和原理:通过驱铅药物结合体内游离铅,促进其从尿液排出,降低短期毒性(尤其预防脑病)。
(2)适用对象:中国CDC建议仅用于驱铅试验阳性的中、重度铅中毒(血铅水平≥250 μg/L),且必须在严格医疗监护下进行。但WHO指南中,对于血铅浓度 < 450 μg/L 的个体通常不建议使用螯合疗法。
(3)注意事项:
①使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源,否则会导致消化道内铅的吸收增加;
②缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗;
③驱铅治疗不能逆转已造成的神经损害,也不能替代脱离铅源!
(4)常用药物与方案:
①中度铅中毒(250–449 μg/L):首选二巯丁二酸,350 mg/m²体表面积/次,每日3次×5天,之后改为每日2次×14天(共19天一疗程),每次药量不变。无法完全脱离铅源时:可采用依地酸钙钠静脉注射或肌注(加利多卡因减轻疼痛),1000 mg/m²体表面积/天×5天。
疗程结束后4-6周复查血铅水平,决定后续处理。
②重度铅中毒:二巯丁二酸,用法同前;或依地酸钙钠静脉注射或肌注,剂量为1000–1500 mg/m²体表面积/天×5天。
疗程结束后每2~4周复查一次血铅,如≥450 μg/L,可重复上述治疗方案;如连续2次复查血铅低于450 μg/L而≥250μg/L,按中度铅中毒处理。
③铅中毒脑病(急症!):即刻复查静脉血铅水平,确认后立即在有治疗条件的医院住院治疗。排除消化道内大量铅污染物残留,必要时给予灌肠、洗胃等。给予二巯丁二酸和依地酸钙钠联合治疗,注意顺序:先用二巯丁二酸治疗4小时,患儿出现排尿后,才可谨慎使用依地酸钙钠,否则可能导致脑铅反跳加重脑病。严密监测肝肾功能、电解质、水平衡。
联合治疗结束后复查血铅,高于或等于700 μg/L,可立即重复联合治疗方案;如果等于或高于450 μg/L,按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后,应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平,及时予以补充并严密观察治疗效果。
WHO铅暴露管理指南对10岁以下儿童的螯合疗法建议如下:
10岁以下儿童的螯合疗法
牢记铅中毒的几个关键点:
-
铅中毒是可以预防的!
-
低水平暴露也不安全!
-
处理关键是去除源头!
-
一定要重视儿童的营养干预!
参考文献:
1. 王燕,林海,符大天,等.儿童铅中毒特性及临床诊治研究进展.临床军医杂志.2023;51(8):874-877.
2. 中国疾病预防控制中心.儿童高铅血症和铅中毒预防指南.2011
3. 中国疾病预防控制中心.儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行).2011.
4. World Health Organization(WHO).Lead poisoning and health(Fact sheet).Accessed via WHO website.
5. World Health Organization(WHO).Guidelines for the clinical management of exposure to lead.2021.
6. https://www.cdc.gov/lead-prevention/site.html#hcp
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