负液体平衡在重症医学科（ICU）中日益被认为是特定患者群体的基本治疗目标，通过有意识地清除过多液体，可对器官功能产生积极影响，减轻组织水肿，并改善整体预后。本报告系统回顾了有必要实现负液体平衡的临床情况、潜在的病理生理原理以及相关的治疗策略。讨论基于现有证据，涵盖随机临床研究到观察性调查，并强调了复杂 ICU 环境下液体管理固有的益处和挑战。

一、引言

危重症患者的液体管理仍是一把双刃剑，因为在休克时，早期积极的液体复苏对于恢复组织灌注至关重要，而随后过多的液体输注会导致液体超负荷和有害并发症。在各种临床场景中，正液体平衡与间质水肿加重、氧扩散受损、腹内压升高和器官功能障碍相关，进而延长机械通气时间和 ICU 住院时间。因此，一旦血流动力学稳定，就有必要从复苏策略过渡到以实现负液体平衡为目标的降级阶段，以防止进一步伤害。本报告探讨了 ICU 中需要负液体平衡的特定场景，分析了不同患者群体之间的差异，并强调了每种适应症的支持性文献。

二、负液体平衡的临床适应症

A. 新生儿心脏手术后

在接受复杂先天性心脏手术的新生儿中，如针对左心发育不良综合征的诺伍德手术，预防性腹膜透析已被用于实现负液体平衡，促进早期关胸。术后胸腔内液体过多会延迟关胸并延长机械通气时间，从而增加不良结局的风险。因此，在这些患者中建立负液体平衡至关重要，因为它可减少血管外液体蓄积，并有助于恢复正常的心肺生理功能。

B. 急性肾损伤（AKI）中的液体超负荷

高危急性肾损伤患者常常因排泄盐和水的能力下降，再加上复苏时输注晶体溶液，而出现明显的液体超负荷。液体超负荷 —— 通常定义为液体正蓄积超过患者理想体重的 10%—— 与不良结局密切相关，包括死亡率增加和对机械通气的依赖时间延长。在这些情况下，通过粘度控制利尿剂或连续性肾脏替代治疗（CRRT）实施强制液体清除策略，以实现负累积液体平衡，从而改善肾灌注并减轻间质水肿。

C. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和呼吸衰竭

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是正液体平衡特别有害的临床场景之一，因为它会加重肺水肿并损害气体交换。在 ARDS 中，液体蓄积会增加血管外肺水，导致氧合下降和机械通气依赖时间延长。临床研究表明，产生负液体平衡的保守液体策略可改善氧合参数，并减少通气支持的持续时间。在 ARDS 患者中，通过利尿剂或肾脏替代技术清除液体，有助于减少肺毛细血管渗漏和水肿，从而改善呼吸力学，促进安全脱离机械通气。

D. 感染性休克及复苏后阶段

在感染性休克中，初始阶段需要积极的液体复苏来对抗血管扩张性休克并恢复器官灌注。然而，长时间或过量的液体输注可能导致间质水肿、器官功能障碍和持续的正液体平衡。一旦患者得到充分复苏并稳定，就建议从复苏策略过渡到降级阶段，旨在实现负液体平衡，以逆转液体超负荷的有害影响，降低组织水肿风险，并支持器官恢复。特别是，出现毛细血管渗漏综合征或持续性少尿的感染性休克患者，从液体清除策略中获益。

E. 腹内高压和腹腔间隔室综合征

液体过度蓄积可导致腹内压升高，严重时可导致腹腔间隔室综合征（ACS）。正液体平衡会导致腹腔内间质液滞留，可能损害静脉回流并减少器官灌注。在这种情况下，肝、肾和胃肠道功能可能受到不利影响，这强调了实现负液体平衡以降低腹内压的必要性。医疗管理通常包括液体限制、利尿剂给药，必要时采用肾脏替代疗法，以积极清除过多容量，降低 ACS 风险。

F. 儿科手术情况及其他特殊人群

除先天性心脏手术外，接受重大手术（如食管闭锁的结肠食管成形术）后恢复的儿科患者，由于手术应激和毛细血管渗漏现象，容易发生液体超负荷。在这些患者中，即使适度的液体过量也可能导致呼吸功能不全和机械通气时间延长。在这些情况下，实现负液体平衡至关重要，以减少血管外液体蓄积，支持器官恢复，并缩短 ICU 住院时间。

G. 肾脏替代治疗中的液体超负荷

在随后需要肾脏替代治疗（RRT）的急性肾损伤患者中，液体超负荷是一个关键问题。在这些情况下，超滤策略 —— 通常通过 CRRT 实施 —— 用于通过清除过多的间质液来实现净负液体平衡。有证据表明，早期启动 RRT 并注重实现负液体平衡可降低发病率并支持肾脏恢复，特别是在严重液体超负荷且未自发排出过多液体的患者中。

三、负液体平衡的机制和原理

ICU 患者以负液体平衡为目标的原理源于导致液体超负荷和随后器官功能障碍的多种病理生理机制。过量的液体输注导致细胞外液 compartment 扩张，引起间质水肿，对细胞水平的氧和营养交换产生负面影响。在肺循环中，液体超负荷增加血管外肺水，从而降低肺顺应性并加重低氧血症。同样，在腹部，液体蓄积增加会升高腹内压，可能损害肾灌注和胃肠道功能。

在细胞水平上，液体超负荷导致内皮糖萼破坏，使白蛋白渗漏，进一步加剧第三间隙液体蓄积。这个过程会自我延续，导致持续性水肿并干扰正常的微循环血流。随之而来的血流动力学不稳定常常因中心静脉压（CVP）升高而加剧，已证明这与感染性患者的急性肾损伤和不良结局独立相关。因此，实现负液体平衡有助于通过减少间质水肿、改善毛细血管血流和恢复有效的器官灌注来最大限度地减少这些损伤过程。

四、实现负液体平衡的治疗策略

在 ICU 中成功实现负液体平衡通常需要量身定制的治疗策略，干预措施的选择取决于液体超负荷的程度和患者的整体血流动力学状态。

A. 利尿剂治疗

袢利尿剂，特别是呋塞米，仍然是液体管理降级阶段的主要治疗药物。通常在不再观察到液体反应性，且进一步容量超负荷的风险超过额外液体输注的益处时，开始利尿剂治疗。与提高血管内胶体渗透压的策略（如同时输注高渗白蛋白）相结合，利尿剂可促进有效清除过多液体，同时维持血流动力学稳定。

B. 肾脏替代治疗和超滤

对于因严重肾功能不全或难治性液体超负荷而对利尿剂治疗无反应的患者，连续性肾脏替代治疗（CRRT）提供了一种可靠的实现负液体平衡的方法。CRRT 方式能够精确、可调节地清除液体，在需要仔细控制液体清除以防止可能损害血流动力学稳定的快速变化的情况下特别有用。超滤方案经过优化，以实现净负液体平衡，同时最大限度地降低低血容量和电解质紊乱的风险。

C. 利用床旁超声和血流动力学监测指导液体管理

肺部超声和静脉超负荷超声评分（VExUS）等动态监测工具的应用有助于个体化液体管理。这些方式使临床医生能够实时评估肺部和全身静脉充血情况，从而指导决定停止进一步液体输注并启动去复苏措施。例如，基于肺部超声检查结果的方案，当检测到双侧 B 线或明显胸腔积液时，可能会促使液体清除，目标是每天达到特定的净负液体平衡。

D. 复苏后的限制性液体策略

现代液体管理的一个组成部分是在急性休克缓解后，从积极复苏过渡到限制性液体策略。晚期保守液体管理（LCFM）方法强调连续多天实现负液体平衡 —— 通常定义为清除过多液体的速度超过输注速度 —— 以最大限度地降低器官水肿和功能障碍的风险。这种方法在感染性休克和其他以毛细血管渗漏为特征的疾病中尤为重要，因为持续的液体蓄积可能有害。

五、实现负液体平衡的临床影响和结局

在各种 ICU 人群中，早期且有针对性地实现负液体平衡的临床益处已得到证实。研究表明，实现负液体平衡的患者 —— 特别是在降级阶段 —— 氧合得到改善，机械通气时间缩短，最终 ICU 死亡率降低。例如，ARDS 患者的观察数据表明，保守液体管理可减少呼吸机依赖，改善肺功能，从而促进早期脱离机械通气。

此外，在感染性休克和高危 AKI 的情况下，负液体平衡与改善的肾脏结局和更好的总体生存率相关。据推测，最大限度地减少液体超负荷可减轻间质水肿并逆转器官功能障碍，特别是在肾灌注和胃肠动力方面。因此，将液体清除策略纳入全面的液体管理框架，是优化危重症患者结局的重要一步。

六、讨论和未来方向

尽管有令人信服的证据支持在特定 ICU 人群中使用负液体平衡，但在标准化其应用方面仍存在若干挑战。由于可用的监测工具种类繁多，且在多器官功能衰竭患者中管理液体动力学复杂，临床实践中存在差异是常见的。危重症的异质性以及液体输注、毛细血管渗漏和器官灌注之间的相互作用，需要个体化的治疗方案，以响应患者状态的实时变化。

未来的研究应致力于完善启动负液体平衡策略的阈值和时机，并开发整合生物标志物、血流动力学参数和影像学发现的决策算法。对液体状态评估的新方法（如生物电阻抗分析和先进的血流动力学监测）的研究可能为指导治疗提供更高的精确度。此外，比较不同液体清除策略（包括利尿剂方案与基于 CRRT 的方法）的随机对照试验对于建立可广泛应用于临床实践的循证指南是必要的。

未来探索的一个重要领域是优化特定患者亚群的液体管理方案，如腹内高压患者或患有慢性心力衰竭等特定合并症的患者。鉴于液体超负荷对这些人群的不利影响 —— 如肾功能恶化、肺水肿和 ICU 住院时间延长 —— 制定量身定制的指南以安全实现负液体平衡而不引发低血容量至关重要。重症监护专家、肾病学家和外科医生之间的持续合作对于完善这些策略并将其转化为更好的患者护理至关重要。

七、结论

总之，在 ICU 中，多种因液体超负荷导致器官功能障碍和不良结局的情况下，需要负液体平衡。主要临床场景包括新生儿心脏手术的术后管理、高危急性肾损伤患者、急性呼吸窘迫综合征患者、从复苏过渡到降级阶段的感染性休克患者，以及腹内高压或腹腔间隔室综合征患者。在接受重大手术的儿科患者以及需要肾脏替代治疗的个体中，实现负液体平衡同样至关重要。用于实现负液体平衡的治疗策略 —— 从利尿剂治疗和基于 CRRT 的超滤到床旁超声引导的干预措施 —— 必须根据患者的血流动力学和器官功能状态进行精心定制。整合动态监测和及时去复苏的全面、个体化的液体管理方法，对改善 ICU 患者的结局至关重要。

本报告强调，虽然初始液体复苏仍然是早期休克管理的基石，但随后以实现负液体平衡为特征的降级阶段在减轻液体超负荷的有害影响方面同样关键。未来的临床研究必须继续完善优化液体管理方案所需的时机、方法和监测工具，从而改善危重症患者的长期结局。

通过密切关注负液体平衡的适应症和选择适当的治疗方式，临床医生可以减轻液体超负荷的负担，改善器官功能，并最终提高 ICU 环境中的生存率和康复率。

Tags： ICU中的在哪些情况需要液体负液体平衡？