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前言:肺结节怎样的可以等,怎样的不宜等,这真的是个要不断反思、总结、提高的技能。开早了过早增加了创伤,影响了生活质量,还背上了肺癌的沉重负担;开迟了又可能肿瘤发展转移,甚至影响寿命或长期预后。而且到底考虑良性还是恶性,不同医生的水平不一致,判断会不同。即使考虑恶性了,不同医生的理念不一致,对于是否干预处理的判断仍会不同;就算均判断得干预了,不同医生的观念不一致,还是会对手术抑或消融的选择等不同干预手段选择不一致;即便都认为得手术,仍由于医生思考问题角度不一致,楔切段切或切叶也还会不一致。这太复杂了,也有些难。我们如何在众多不同的意见中做出更为正确的选择?这是考验患者对疾病的知晓程度,也考验不同医生的观念理念是否与时俱进,当然也考验有关部门在处理医患纠纷或鉴定时是秉持怎样的态度。许多结友最关注的就是报告上写的大小,因为容易直观对比,但我却总说大小的少许差别并不关键。
病史信息:
基本信息:
女性, 40岁。
疾病描述:
发现双肺多发磨玻璃结节将近4年,最大6X5mm,期间无明显变化。
希望获得的帮助:
请判断一下良恶性,及后续治疗建议。
影像展示与分析:
2021年6月时左上叶紧贴胸膜下磨玻璃密度结节,整体轮廓与瘤肺边界清,灶内密度稍不均,但说不上实性成分,表面欠光滑,贴着胸膜但无明显牵拉凹陷,考虑微浸润性腺癌可能性大,也可能是原位癌。
到了2025年4月,这个结节靠胸膜侧的部分密度增高了,整体也显得较之前略明显,见到微小血管进入,表面毛糙不光滑。与胸膜之间间隙消失,完全贴着且贴得比较紧了。
多个部分有微小血管走向病灶,灶内密度欠均匀,相应胸膜侧密度偏高。
边缘毛糙不平,血管进入,整体轮廓与瘤肺边界清。
我的意见:
左上这结节是磨玻璃密度的,整体轮廓清楚,瘤肺界限清,随访持续存在并稍显进展。紧贴胸膜、有微血管进入、表面有浅分叶,考虑至少微浸润性腺癌。由于贴着胸膜,我觉得局部楔形切除了为好。意见供参考!
后续交流:
患:主任您好,我们现在纠结除了手术能不能继续观察。
我:这个不宜再随访,虽然随访不是说定会侵犯胸膜或胸膜腔种植。但干嘛去赌呢?赌上的是自己命,何况局部切了创伤并不大。
患:还有就是想问下像这种6mm左右的小结节密度这么高不是一般都会长得比较快,但是这个4年没什么进展也不能考虑良性的吗?
我:不像良性的,微浸润也可长得慢。
患:之前不太懂每次就看报告尺寸没变化就没管过,也没专门看过大夫,今年随访完看报告尺寸还小了,更没当回事,但是报告上写的考虑ais,我们才说去问问大夫,这才知道这个结节得重视,要不可能也就还一年多检查一下。这么多年了没管不会耽误了吧?
我:看术后病理,早总基本上仍早期。
患:好的,那就听您的做了它。之前也看了好多科普,我觉得说的都过于乐观了,都说8mm以上才要干预,小结节不用管,也不用考虑密度什么的,这种就给人造成误区,这要真等大到8mm岂不是就耽误了。幸好刷到您的公众号,那么多实际案例,我们也能学到很多东西,感谢!
感悟:
肺结节的随访,不管共识指南或许多医生的科普我觉得过于关注大小了,特别这种小结节,相差几毫米真的并非关键,关键的是密度纯不纯,有没有实性成分出现,以及有没有新的小血管进入,或进入的血管有没有异常增粗或灶内发出小分支,还有对邻近结构的破坏或影响有没有产生。是否8毫米,或者CT值是否达到多少,这对于统计学上来讲有意义,对于临床判断风险来讲个人一直认为价值有限。因为你很难说7.9毫米不危险而8.1毫米就危险。指南共识之所以要规定一直具体数值,这一是由于统计学上的需要,二是由于有数值具体化才更具可操作性。但如果临床上如此死板的来对待,显然就是过于僵化和教条了。其实同样的理念也体现在干预方式的选择、手术方案的制定以及术后随访的决策等各方面上。抓住问题的本质,然后权衡利弊,综合评估,个体化个性化的决策才是真正的临床思维。
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