牙髓及根尖周病是口腔科最常见的疾病，发病率极高，根管治疗是首选治疗方案^[1]。根管治疗中的机械预备一直是该治疗操作技术中的重中之重，虽然微创机械预备的理念已被众多学者尝试，但目前尚无可靠的临床路径可以实现。

1993年，有学者曾报道过非器械根管治疗（NIT），该路径完全不使用机械预备，直接通过根管荡洗消毒完成感染控制^[2-3]。然而，该临床路径后被证实无法满足感染控制的需求，同时部分患者无法耐受负压抽吸步骤带来的根尖孔损伤，因此逐渐被临床弃用^[4]。

目前，常规根管治疗技术的感染控制仍以机械清理为主，辅以各类型化学消毒技术，虽然已经能够达到较好的治疗效果，但不可避免会切割大量牙本质组织，且操作技术要求较高^[5]。

本文提出一种新的根管治疗临床路径——PUMCH疗法，全称为光声流效应引导下的微创机械化学预备流体充填疗法（Photoacoustic-steaming United Miminal-invasive Chemomechanical-Preparation hydramatic-obturation therapy）。该技术是北京协和医院口腔科医疗团队自主研发的临床路径，本文首次报道PUMCH疗法成功治疗具有复杂根尖区解剖结构的34牙慢性根尖周炎患者的完整诊疗过程，以期为牙髓及根尖周病的治疗提供借鉴。

1 患者诊疗过程

1.1 病例简介

患者男性，61岁，2024年9月因“左下后牙反复肿痛1个月”就诊于北京协和医院口腔科门诊。患者否认冷热刺激痛，偶有自发痛，咬合痛，牙龈处常起脓包，可自行缓解；否认特殊系统病史和药物过敏史。左下后牙恒牙列，排列基本整齐，34牙颊侧可见楔状缺损，缺损深，边缘见腐质，可探及穿髓孔。探痛（-），叩痛（+），无松动。颊侧可见窦道，窦道明显溢脓，窦道探查方向指向34牙根尖区。牙周检查无明显异常。

影像学检查：X线示34牙冠部中份见牙体组织低密度影；根尖区未摄及，提示工作长度较长；根管中下段可见粗大根管影像分为两条细小分叉，提示根管中下段分为颊侧、舌侧根管（图1A）。

图1A 患者治疗前影像学检查结果（2024-09）：X线片示颊侧、舌侧根管通路分离（箭头）

小视野锥束计算机断层扫描（CBCT）示根尖明显膨隆，提示存在变异解剖；根尖区大面积低密度影，提示患牙工作长度为26 mm左右；根管冠方2/3为单一根管通路，在根方1/3处（距离牙合面约20 mm）分为颊侧和舌侧根管通路，后续颊侧根管通路在根尖区再次分为近中和远中通路，提示患牙存在三个解剖学根尖孔（图1B）。

图1B 患者治疗前影像学检查结果（2024-09）：CBCT可见根尖区膨隆，提示根尖区存在复杂解剖结构，a-d为CBCT的4个水平面截图，其中a平面为单一根管通路图像，b平面可见颊侧与舌侧各管通路分离影像（箭头），c平面可见颊侧根管通路再次分为近中和远中通路，根尖区存在3个解剖学根尖孔（箭头），d平面可见根尖区大面积低密度影及颊侧根表面膨隆影像

结合患者临床表现及辅助检查结果，诊断为慢性根尖周炎，治疗计划为34牙根管治疗。考虑到患者颊侧、舌侧根管通路分离位置较低，告知患者先进行常规根管治疗，若显微镜下超声器械难以有效开放根管口，建议更换为PUMCH疗法，获得患者知情同意。

1.2  常规根管治疗过程

采用4%盐酸阿替卡因肾上腺素左侧下齿槽神经阻滞麻醉，涡轮机球钻彻底去除颊侧腐质，玻璃离子水门汀（富士II，株式会社松风，日本）制作颊侧假壁。打孔橡皮障布，并于34牙和35牙之间安放橡皮障。牙合面建立常规开髓洞型，洞型与颊侧玻璃离子水门汀相通。去除髓腔内部分玻璃离子水门汀后，探查髓腔及根管口，冠段单根管口，内无牙髓组织。

显微镜（OMS2380，速迈，中国）下可直接观测到颊侧根管通路，舌侧根管通路不可视（图2A）。8#K锉疏通颊侧根管，根尖定位仪（PropexII，Dentsply，美国）测量工作长度为26.5 mm，疏通至#10K锉（图2B），拍摄示踪片，显示K锉达到根尖区（图2C）。10#K锉尖端预弯，远舌侧壁上探查，可探及舌侧根管口，6#锉疏通，测量工作长度为26.5 mm，疏通至10#K锉，拍摄示踪片，显示K锉进入舌侧通道，并达到根尖区（图2D）。反复提拉K锉，扩大远舌侧壁根管口，显微镜下，调整视角后，可观测到舌侧根管开口（图2E）。

乙二胺四乙酸凝胶（EDTA，Glyde，Dentsply，美国）辅助下，根管治疗仪（X-smart，Dentsply，美国）连接31mm镍钛机用锉（Protaper Next，Dentsply，美国），根向预备技术将颊侧根管预备至X2。术中每次换锉均用5%次氯酸钠溶液大量冲洗，10#K锉回锉。舌侧开口位于根管侧壁，镍钛机用锉无法进入。显微镜辅助下，超声工作尖（ET20，赛特力，法国）尝试开放舌侧根管开口。由于超声工作尖长度过短，无法预敞。手用K锉预备舌侧根管至#20（图2F），拍示踪片，#20K锉到达根尖区（图2G）。5%次氯酸钠反复冲洗根管，蒸馏水置换，干燥根管，封氢氧化钙糊剂（ApexCal，义获嘉，列支敦士登），玻璃离子水门汀封闭髓腔。同时，告知患者术中所遇困难，建议更换为PUMCH疗法。患者签署受试者知情同意书后，藻酸盐印膜材制取研究模型，制作患者34牙适配的定位冠装置，并预约复诊时间。

图2 常规根管治疗的过程及遇到的技术瓶颈

A.显微镜下探查牙合面开髓洞型；B、C. 31mm 10#K锉疏通颊侧根管及示踪，显示患牙工作长度较长；D.31mm 10#K锉示踪舌侧根管，对比C图可见颊舌侧根管分叉位于根管根1/3处，且颊舌根管开口距离近；E.显微镜下，手用K锉开放舌侧根管口；F、G.31mm 20#K锉扩大舌侧根管及示踪

1.3 PUMCH疗法治疗过程

2024年10月患者门诊进行PUMCH法进行根管治疗。采用阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）局部麻醉，去除前次常规治疗放置的34牙颊侧玻璃离子暂封，排龈，颊侧壁全酸蚀，涂布粘接剂（SE-BOND，株式会社可乐丽，日本），流体树脂（F00，株式会社松风，日本）建立颊侧树脂真壁，并于34牙和35牙之间安放橡皮障。Er:YAG激光器（Lightwalk，Fotona，斯洛文尼亚）装配专用手柄（H14，Fotona，斯洛文尼亚），激光工作尖（89036，Fotona，斯洛文尼亚）放置于髓腔正中，按表1流程进行铒激光激活荡洗，荡洗后干燥髓腔及根管系统。

表1 铒激光荡洗流程

34牙试戴定位冠装置就位顺利，定位冠装置内侧壁边缘注射屏障树脂，就位后光固化，形成边缘封闭。定位冠牙合面中孔连接生物陶瓷材料注射头（iRootsp，Innovative BioCeramix，加拿大），并与周围形成密闭；定位冠牙合面侧孔，连接内窥镜镜头；近中连接端口连接两路气路，外接负压泵。启动负压泵20 s，抽吸髓腔及根管系统内气体至1%以下，内窥镜引导下，注射iRootsp至根管冠段，并形成封闭液面，释放负压，内窥镜下观测iRootsp材料进入根管，遂移除内窥镜、注射头及气路管路，拍摄术后即刻X线片。详见图3。

图3 PUMCH疗法根管治疗初次诊疗过程

A.前次常规治疗放置的颊侧玻璃离子水门汀暂封；B.排龈及流体树脂建立颊侧树脂真壁；C.Er:YAG激光激活荡洗3；D.连接定位冠装置；E.定位冠装置外接iRootsp注射头（红色箭头）、内窥镜（绿色箭头）及气路（黄色箭头）；F.内窥镜下注射iRootsp材料；G.内窥镜下释放负压，液体材料进入根管内；H.术后即刻X线片

2024年11月患者门诊二次治疗。安放（34牙）橡皮障，去除牙合面玻璃离子水门汀暂封。iRootsp材料凝固于根管内，中间可见空心通道，通道底端距离牙合面15 mm（图4A）。β相热牙胶回填根管中心通道，涡轮机慢机球钻平整髓室底（图4B）。髓腔内壁全酸蚀，涂布粘接剂，光固化后，流体树脂垫底，复合树脂（Z350 XT，3M，美国）分层充填修复，堆塑牙合面形态，抛光、调合（图4C）。

图4 PUMCH疗法根管治疗二次诊疗过程及随访X线片

A.去除牙合面暂封材料后可见iRootsp中间空心通道；B.热牙胶回填中心通道；C.复合树脂充填修复后；D.术后1个月复诊X线片

2024年12月，患者复诊X线片示窦道完全愈合，主诉症状消失，无咬合不适。

2 讨论

本文报道了PUMCH疗法成功治疗具有复杂根尖区解剖结构的34牙慢性根尖周炎一例。低位根方根管口的预敞处理，临床上通常需要显微镜辅助下精细操作，存在较高难度和技术敏感性。北京协和医院自主研发的根管治疗临床路径——PUMCH疗法，极大简化了该类病例的处理流程及技术难度。

PUMCH疗法主要具备如下优势：

1 仅需使用1次或少量机动旋转镍钛器械预备根管，即可完成根管的机械清理，同时无需对根管进行成型；

2 采用铒激光激活荡洗技术，通过强效荡洗，完成对根管复杂解剖结构的感染控制，此过程还可佩戴定位冠装置，进一步增强铒激光激活荡洗技术的效能；

3 通过定位冠装置，在牙齿内部建立负压环境，内窥镜观测引导下，实现液体生物陶瓷材料的充填，进一步通过释放负压，将液体材料充填至根尖孔，实现根尖区的封闭（图5）。

图5 PUMCH疗法模式图

A. 建立冠部髓腔入路；B.通畅锉探查根管；C.少量机动旋转镍钛器械清理根管；D.粘接定位冠装置；E.定位冠装置增强下的铒激光激活荡洗；F.髓腔及根管内的干燥；G.内窥镜引导下注射液体生物陶瓷材料，进一步释放负压完成根管充填；H.术后即刻完成效果

既往NIT技术之所以无法被临床接纳，主要存在3个方面的问题：

1

完全不进行根管通路的机械预备时，荡洗液体无法充分进入根管系统，仅靠负压抽吸引起空化反应，无法达到临床感染控制的要求；

2

环氧树脂类根管封闭剂作为单一的根管充填材料，在固化后存在明显的体积收缩，无法满足将根尖孔周围免疫区和非免疫区之间严密封闭的临床需求^[6]；

3

NIT技术中，髓腔内负压是通过在牙齿牙合面正中建立开髓洞型，插入抽吸装置，通过约10 min的缓慢抽吸建立的，建立负压时间过长会导致根尖区组织长期处于负压抽吸状态，最终可能导致患者无法耐受的结果^[4]。

PUMCH疗法通过技术改进，解决了NIT技术遗留的难题：

1

引入Er:YAG激光激活荡洗技术，增强根管荡洗效果，实现根管治疗的微创预备^[7]。

2

引入生物陶瓷材料作为单一充填材料。该材料固化收缩体积变化小，并有固化后体积微膨胀的特性，为根管纯液体材料充填提供了契机^[8]。

3

通过定位冠装置建立髓腔及根管内负压环境，提升负压建立效率，缩短操作时间，降低对根尖区损伤。

目前， PUMCH疗法的激光动力学理论研究、生物学感染控制研究、早期动物实验验证研究均已全部完成并部分报道]^[9-14]，为临床转化应用奠定了坚实基础。

PUMCH疗法的主要特点是以液体作为主要治疗载体，通过完善的根管荡洗简化或者替代部分根管机械清理，并可通过负压诱导液体材料进行根管充填。此外，液体的特性是其能够渗透到根管的复杂三维结构中，且无需人工精确定位^[15]，这有望实现根管治疗技术的微创化。本病例为PUMCH疗法临床路径的首次报道，由于观察时间尚短，因此该技术的长期治疗效果与风险问题仍有待大样本、多中心研究加以证实。

注：本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批（审批号：I-24PJ074），并获得患者知情同意。

参考文献

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