编者按：在低剂量螺旋CT（LDCT）普及的当下，肺结节的检出率急剧攀升，引发了广泛的关注和焦虑。然而，面对众多肺结节患者，如何精准识别恶性风险，避免不必要的过度诊断和治疗，成为医学界亟待攻克的难题。

【医悦汇】特邀请北京大学肿瘤医院黄淼医生做客对话大咖栏目，从影像学、人工智能、病理学等多个角度，深入探讨肺结节的诊断、治疗和随访管理策略，为临床医生和患者提供权威的指导和建议。

医悦汇：随着低剂量螺旋CT（LDCT）的广泛应用，肺结节的检出率显著增加。如何更准确地评估肺结节的恶性风险，避免过度诊断和治疗？

黄淼医生：随着低剂量螺旋CT的广泛应用以及公众健康体检意识的不断增强，尤其是在新冠疫情期间，部分人群对自身肺部健康状况的关注度显著提升，主动前往医院进行肺部检查的人数日益增多。在这一过程中，许多患者在检查后发现肺部存在小结节。据我院去年对大样本人群的调查结果显示，肺部出现小结节的概率高达91.4%，即平均每10人中就有9人存在肺部结节。然而，其中96.4%的小结节均为良性。

由此可见，并非所有肺部结节均为恶性，但这也导致了一个较为突出的问题，即许多患者在检查中发现了并无临床意义的小结节，但由于缺乏专业知识，无法自行判断其性质，因此寻求专业医生进行影像学读片显得尤为重要。特别是对于一些目前较为常见的复杂类型结节，如模糊结节、复杂密度结节等，仅通过常规CT检查往往难以准确判断其性质。此时，患者需要前往医院复查薄层CT，通过薄层CT逐层观察结节的细微结构，才能较为准确地评估其良恶性倾向及潜在风险。

此外，规律的随访也是肺部结节管理的关键环节。在初次发现肺部结节时，由于无法确切预知其后续发展情况，因此需要在一定时间间隔后（如3个月、4个月或半年）进行复查，通过观察结节的形态、大小等变化规律，进一步判断其良性倾向，从而为后续的治疗决策提供重要依据。

医悦汇：CT影像学特征是评估肺结节的重要手段。您如何看待近年来人工智能（AI）和放射组学在肺结节评估诊断中的应用前景？

黄淼医生：人工智能（AI）与放射组学的结合无疑是未来医学领域的重要发展趋势。当前，人工智能技术的迅猛发展在医学影像领域取得了显著突破，而本人亦致力于相关科学研究，致力于通过模型训练提升AI在判断肺部结节良恶性方面的精准度。

在众多研究数据中，我们发现AI的读片能力已可达到主治医师甚至部分年轻专家的水平，其判断良性结节的准确率与手术病理结果大致相当。然而，这一过程中存在一个关键问题：AI学习的内容受限于输入数据的范围。与人类学习的全面性不同，AI仅能学习输入的数据内容。

例如，在胸外科手术中，大部分切除的恶性结节为肺腺癌，肺鳞癌较少，而小细胞肺癌则更为罕见。尽管小细胞肺癌在影像学上具有典型特征，临床医生能够据此初步判断，但由于小细胞肺癌的治疗主要以放化疗及免疫治疗为主，手术切除的病例极少，因此AI难以获取足够的小细胞肺癌病例进行学习。这导致在实际应用中，部分小细胞肺癌病灶可能被误判为良性，原因在于AI未学习过此类知识。

尽管如此，我们坚信随着技术的不断进步，AI及放射组学的精准度必将不断提高。然而，其应用仍需在临床医生的主导下进行，以充分发挥其辅助诊断的作用。

医悦汇：组织病理学诊断是肺结节诊断的金标准，在临床实践中，如何去选择合适的活检技术以提高诊断的准确性和安全性？

黄淼医生：确实，肺结节诊断的核心在于判断其是否具有恶性特征。在医学领域，恶性肿瘤的诊断金标准为病理学检查，唯有通过病理学手段才能对结节的良恶性作出最终判定。然而，这并不意味着所有发现的结节均需通过病理学方法进行评估。我们并非主张对每一个结节均实施活检，而是仅针对在临床或影像学检查中被怀疑为高危的结节，才需进一步进行病理学检测。

绝大多数微小结节均为良性且风险较低，对于此类结节，我们可通过影像学判读直接告知患者无需进行病理学检查，仅需定期进行门诊随访观察。然而，随访计划的制定至关重要，需确保患者能够规律地返院复查。

对于高风险结节，病理学检查是必要的。常见的病理学检测手段包括以下几种：其一为气管镜下活检，适用于中央型肿块。通过人体自然腔道，利用气管镜直接接触结节并获取组织样本，随后在显微镜下放大100倍观察其形态，从而作出精准的病理学诊断，这是目前最为准确的检测方法之一。

对于周围型结节，由于位置较深，气管镜难以触及，此时可采用CT引导下经皮穿刺活检。患者平卧于CT设备上，医生在CT影像引导下，从胸廓外侧穿入一根细针，精准获取结节组织样本进行活检，这也是目前较为常用的病理学检测手段之一。

医悦汇：随着对肺结节研究的不断深入，未来在诊断、治疗和随访管理方面有哪些值得期待的研究方向或者是临床转化应用？

黄淼医生：肺结节的定期随访是管理过程中的关键环节。目前，我们通常采用薄层胸部平扫CT作为主要手段，通过影像学特征观察结节的生长变化情况。

肺结节根据影像学表现可分为不同类型，其生长趋势也存在显著差异。以磨玻璃结节为例，约70%的磨玻璃结节在5年的观察期内通常无明显变化，表现出高度的稳定性和惰性。相比之下，实性结节若为恶性，其生长速度则相对较快。具体而言，纯磨玻璃结节的体积倍增时间约为800天，即约两年半时间其体积才会翻倍；而混合磨玻璃结节的体积倍增时间约为400天；若为恶性实性结节，其体积倍增时间则显著缩短，仅为150多天，即约5个月。因此，恶性实性结节的生长速度较快，需引起高度重视。

基于不同类型结节的生长特征，我们在定期随访中通过CT影像学检查观察结节的变化，这一指标是我们判断结节是否需要立即切除的最重要依据。若结节在随访过程中出现体积增大，通常提示其恶性倾向较为明确。从逻辑上讲，体积增大往往意味着潜在风险，这一道理也易于患者理解。然而，若结节在长期观察中保持稳定，无明显变化，则可适当延长随访间隔，继续观察。

在定期随访过程中，除了影像学检查外，患者还可能寻求其他检测手段。部分患者因担心频繁接受CT检查带来的辐射暴露，会询问是否有其他替代方法，例如通过血液检测来评估结节性质。

目前，液体活检作为一种新兴技术，已受到广泛关注。通过抽取血液进行基因检测，可检测与肿瘤相关的DNA片段或循环肿瘤细胞。如果检测精度足够高，确实有可能发现肿瘤相关标志物。然而，液体活检在肺结节检测中存在局限性。研究表明，约70%的肺结节可能有肿瘤细胞或碎片脱落进入血液，但仍有约30%的肺结节即使体积较大，其肿瘤细胞也不会进入血液循环。对于这类结节，液体活检可能无法提供有效信息。

因此，如何合理运用现有检测工具，制定科学的随访计划，是临床医生在肺结节管理过程中面临的重要挑战，也是衡量医生专业水平的重要体现。

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