摘 要 胶质瘤是最常见的颅内原发性恶性肿瘤。目前，治疗以手术切除为主，辅以放疗和化疗。临床实践证明，胶质瘤化疗极具意义，已被广泛应用于新诊断的胶质瘤术后辅助治疗和复发胶质瘤的挽救治疗。为进一步规范胶质瘤的化疗过程，提高治疗效果，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会组织相关专家，编写了《胶质瘤化疗中国专家共识》（以下简称《共识》），为广大同仁提供临床实际操作参考。《共识》从胶质瘤化疗相关的病理知识、化疗过程中患者管理、影像学评价、不同级别胶质瘤、新诊断或复发患者、如何结合其他治疗策略等角度对化疗方案进行了介绍。

关键词 

胶质瘤；高级别胶质瘤；化疗策略；化疗方案；专家共识

胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，占颅内原发肿瘤的40%以上。目前，以手术切除为主，辅以放疗和化疗，已成为绝大多数实体瘤的标准治疗模式。神经系统肿瘤因肿瘤发生来源、血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）等特殊性，对化疗药物的研发设计、临床选择、给药途径、评价方法等，均具有其特殊性。胶质瘤的化疗最早开始于20世纪70年代末期，以能透过BBB的亚硝基脲类单药等细胞毒化疗药物组成的联合方案仍有应用^[1]。研究^[2-3]显示，化疗对进一步杀灭残存肿瘤细胞起到非常重要的作用，可以显著延长胶质瘤患者的生存期。然而，胶质瘤的化疗效果还有很大提高空间，推荐以分子特征为依据的个体化化疗，联合分子靶向药物或其他新药，进一步提高胶质瘤化疗疗效。《胶质瘤化疗中国专家共识》（以下简称《共识》）参考了国内外的临床研究进展，结合国情和国内需求，从胶质瘤化疗相关的病理知识、化疗过程中患者管理、影像学评价、不同级别胶质瘤、新诊断或复发患者、如何结合其他治疗策略等角度对化疗方案进行了介绍，重点阐述各类型胶质瘤的化疗方案，为广大同仁提供临床实际操作参考。

1 制定方法学

1.1 《共识》发起机构与专家组成员 《共识》由中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会牵头，成立《共识》编写小组（名单见正文后）。中山大学肿瘤防治中心陈忠平教授担任编写组长，14名胶质瘤化疗一线专家进行《共识》的执笔撰写，并有11名资深专家进行《共识》审稿修订。

1.2 《共识》制定过程 本《共识》的制定采用共识会议法，进行2次面对面共识会议，分别于2022年9月召开《共识》启动会、2023年4月召开《共识》审稿会。《共识》启动会前，由编写组长陈忠平教授牵头，各专家根据我国临床研究过程中的关键方法学问题，进行胶质瘤的临床诊疗指南、共识、综述类文献及高质量临床研究文章等证据检索与评价。在《共识》启动会上，专家们就目前胶质瘤化疗的临床问题、《共识》的初步框架、执笔撰写分工进行讨论。执笔专家根据《共识》启动会上决定的初步框架，按分工进行文献检索和《共识》撰写，由编写秘书负责汇总形成《共识》初稿。审稿专家对《共识》初稿进行审阅并提出修改意见，编写秘书汇总各审稿专家的修改意见。《共识》审稿会上，专家们对《共识》初稿及专家审稿意见进一步交流讨论，对推荐意见进行投票、确定推荐强度。最终，专家们就讨论结果进行修改完善，编写秘书汇总后再由编写小组全体通过定稿。本《共识》已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：PREPARE-2024CN881）。

续表1

表1   胶质瘤病理特征与化疗策略选择Tab.1   Pathological features of glioma and chemotherapy strategies selection

注：TMZ，替莫唑胺（Temozolomide）；PCV，甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合化疗；BCNU，卡莫司汀（Carmustine）；CCNU，洛莫司汀（Lomustine）；VM-26，替尼泊苷（Teniposide）；VP-16，依托泊苷（Etoposide）；CBP，卡铂（Carboplatin）；DDP，顺铂（Cisplatin）；GBM，胶质母细胞瘤（glioblastoma）；MGMT，O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase）；HGG，高级别胶质瘤（high grade glioma）；LGG，低级别胶质瘤（low grade glioma）BEV，贝伐珠单抗（Bevacizumab）；BRAF， B-Raf原癌基因，丝氨酸/苏氨酸激酶（B-Raf proto-oncogene，serine/threnoine kinase）；MEK，丝裂原活化的细胞外信号调节激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase）；mTOR，雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin）。

1.3 《共识》使用者与应用目标人群 本《共识》使用者与应用目标人群包括但不限于各级医疗机构、医学院校和科研机构从事胶质瘤临床诊疗以及研究相关的医务人员、科研工作者和医学生。

1.4 证据分级与推荐意见强度 《共识》编写小组根据国内外证据及自身的临床研究经验，同时考虑我国胶质瘤临床化疗的真实情况及特点，采用2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准^[4]，拟定《共识》推荐。

2 胶质瘤病理特征与化疗策略选择

不同类型胶质瘤对应的病理特征，以及对应人群的化疗策略，见表1。

3 化疗过程中患者管理

3.1 症状的管理 胶质瘤患者在化疗过程中可能会发生癫痫、疲乏、疼痛、精神障碍等症状。癫痫建议根据患者情况使用非酶诱导的抗癫痫药物（如丙戊酸、加巴喷丁、拉莫三嗪或左乙拉西坦）治疗。有吞咽困难的终末期患者建议使用鼻饲咪达唑仑或氯硝西泮^[5-7]。疲乏应鼓励非药物干预（如有氧训练），由药物引起继发性甲状腺功能减退而导致的疲乏，可以相应补充甲状腺激素（如左甲状腺素钠片）^[5,8]。颅内压升高引起的头痛可以选择甘露醇、地塞米松等缓解，其他原因引起的头痛可以遵循世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的“三阶梯止痛”原则给予镇痛药^[5,9]。对于精神障碍患者，谨慎使用可能引起精神症状的药物（如类固醇、左乙拉西坦）^[5]。

续表1

3.2 不良反应的管理 胶质瘤患者在化疗过程中可能有恶心、呕吐、骨髓抑制、肝脏毒性、肾脏毒性和膀胱毒性等不良反应。恶心和呕吐等一般选用地塞米松、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂（如帕洛诺司琼、昂丹司琼、格拉司琼等）、神经激肽受体拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）、甲氧氯普胺、奥氮平等药物治疗^[10-11]。防治化疗引起的中性粒细胞减少症可选用粒细胞集落刺激因子，长效粒细胞集落刺激因子在每个化疗周期结束后48 h注射1次，不能在化疗药物前14 d至化疗后24 h内注射^[12]。常用的护肝药物有：必需磷脂、葡醛内酯、甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等。用肾毒性化疗药物[如顺铂（Cisplatin，DDP）、甲氨蝶呤、环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）、异环磷酰胺（Ifosfamide，IFO）等]时，应避免合用其他有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类等。可通过充分水化和利尿来减轻药物的毒性。

3.3 合并症的管理 胶质瘤常见合并症有脑水肿、颅内压增高、血栓和感染等。治疗脑水肿最常用的药物有皮质类固醇激素（如地塞米松），但因其显著的不良反应不能长期使用。可选择甘露醇、甘油果糖、醋酸皮质酮等，但不排除也有毒副作用^[6-7,13]。颅内压增高的治疗策略包括病因治疗（切除肿瘤）、镇静、控制血压、脱水利尿、糖皮质激素、低温等^[14-15]。血栓的治疗药物有类固醇激素、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂[如贝伐珠单抗（Bevacizumab，BEV）]、DDP、沙利度胺类似物等。脑肿瘤患者静脉血管栓塞的治疗需要考虑可能导致颅内出血的风险而予以权衡，首选低分子肝素（达肝素、依诺肝素、亭扎肝素）、口服抗凝剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），普通肝素通常用于高危、有症状的肺栓塞或肾功能不全患者^[16-17]。感染最常见的预防方案是甲氧苄啶磺胺甲

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