前言：肺实性结节当影像表现不太典型时，确实很难决定到底是否考虑恶性以及是否要手术切除。这时候抗炎后适当的随访对比是很重要的措施，但若对比仍有变化进展，是否恶性的概率就肯定大了呢？其实也未尽然！临床是否手术的决策是个复杂的过程，既包含医生的影像诊断水平、临床经验水准、影像与临床的结合，也需要患者及其家属掌握一定的医学常识，更为良好的医患沟通，更需要手术与随访基于患者利益与风险的综合权衡。今天分享的这个病例在我们医患双方都认为是完美的典范，很好的诠释了综合评估在肺结节诊疗中的重要作用。

简要病史：

结友发现肺结节5月入院。其实在此前已经找我看过，总体的病史是2024年1月发现肺小结节，先普通消炎治疗后，到了4月初病灶反而明显进展，来问我时，我觉得要考虑隐球菌感染可能，建议暂缓手术，并内科进一步检查或试抗真菌治疗。结果近2月后到了5月底，病灶无显著好转，内部密度似乎较4月初更致密了些。

影像展示与分析：

2024年1月时影像：

右上叶后段磨玻璃结节，轮廓与边界清，边缘毛糙，考虑是肿瘤范畴的，以原位癌可能性较大，但近期风险不大，位置靠里面，若手术切除范围不是很小，可以先随访。

右中叶混合密度结节，轮廓与边界稍显模糊，有微血管弯征，病灶内部密度显杂乱，致密性不强。炎性首先考虑。

2024年4月初右中叶病灶影像：

病灶较1月份明显增大，实性成分明显，但周围似有很淡的磨玻璃成分，有晕征的味道，病灶内部有小空泡征，边缘膨胀性不强，离叶间裂较近但无明显牵拉。

病灶不是很致密。

贴着叶间裂，但牵拉力弱。

由于瘤肺边界欠清，所以当时问我时，我建议可以咨询感染科或呼吸内科医生，并考虑试抗真菌治疗后再复查比较稳妥。

2024年4月29号复查影像：

上叶后段病灶没有明显变化，仍考虑肿瘤范畴。

密度杂乱不均，有细支气管扩张，边缘毛刺明显，但不太锐利。整体轮廓稍显糊。

混合密度，胸膜牵拉（牵拉力不强），周边磨玻璃成分，灶内小空泡征，不是太致密。

实性成分明显，贴着叶间裂，收缩力不强。靠外侧有磨玻璃成分，而且瘤肺边界在此层较为清楚。

2024年6月11号再复查：

右上病灶无明显变化，考虑意见同前。

中叶病灶出现。

几乎就是实性成分。

密度过高，边缘较前清晰。

有细毛刺征，但不是很锐利。

病灶边缘较为光滑。

贴着叶间裂，收缩力不强。

边缘部分的样子。

靶重建影像分析：

右上叶病灶：

磨玻璃密度，轮廓与边界清，中间有小空泡征，边缘有小血管进入。

微小血管进入，轮廓清，边缘略毛糙。

密度不是太纯属，中间小空泡征，轮廓与边界清。

微血管贴边与细毛刺征。

血管贴边走行，部分边缘略毛糙，似有细毛刺。

血管进入。

右中叶病灶：

实性密度，有毛刺，但不够税利。整体轮廓较清。

似见血管穿过，边缘有淡磨玻璃成分，位于病灶远侧，似阻塞性病炎性改变。

混合密度，实性部分密度过高，磨玻璃部分较淡，离叶间裂近，牵拉力不明显。

边缘较为平直，收缩力不强。但密度甚高，而且对比既往影像密度是增高的。

原来灶内的小空泡或细支气管扩张似乎不明显，被实性成分填充了。

血管进入，但边缘较为平直。

边缘毛刺与磨玻璃成分，表面不平显毛糙。

血管进入以及表面不平，部分磨玻璃成分的轮廓还是清的，而且实性部分密度很高。

临床考虑：

1、右上叶后段病灶是非常典型的恶性影像表现，但没有明显实性成分，随访无好转，也无进展，轮廓与边界均清，考虑原位癌可能性较大，不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌，近期风险低，若中叶病灶不需手术，则仍可观察随访，待有进展并具一定风险再手术；

2、右中叶病灶从1月到4月初进展明显，但4月初到6月份病灶相对范围并无明显扩大，但一是周围磨玻璃成分变少了，二是病灶内部密度更实了。总体上考虑感染性病变可能性大些，但既普通抗炎治疗过，也抗真菌治疗过均无显著效果。如果考虑恶性程度较高的肿瘤，所以开始进展明显，而后续的磨玻璃成变少是抗炎后阻塞性炎性变吸收好转，而肿瘤成分却是更加致密了，这是可以解释临床上影像的变化过程的。所以此病灶恶性并不能除外；

3、我考虑总体的意见是右上叶病灶必为恶性范畴，但风险低；右中叶病灶良性可能性大，应该6上7成是良性的，但一旦实际上是恶性的话，则风险高。最主要不放心的是病灶越来越致密，而若恶性这种病灶是可能会转移的，要提高警惕；

4、是否手术的考虑：我们的想法是若中叶病灶位置不靠边，手术要切除肺叶的，那就继续随访或穿刺活检以明确下；因为病灶在中叶边缘是能够在手术当中先做楔形切除的，那为了明确诊断并解除可能存在的危险，考虑手术也是可以的。加上有右上叶这处是恶性的，顺带可以楔形切除（较大，范围与后段切除相差不大）来托底，即使中叶这处是良性的，开这一刀并不亏。

5、总体权衡的意见：右上病灶几必为恶性，本来能等；右中叶病灶良性可能性大，但若恶性不能等；手术均不需切除肺叶，创伤与肺功能损失相对来说不算多。中叶病灶是确实是良性，则手术不单明确诊断，去除病灶，而且顺带解决右上恶性结节；若中叶病灶其实是恶性，那也本更该手术切除的。所以我们的意见倾向胸腔镜下手术。

最后结果：

结友及家属充分沟通并慎重考虑后同意我们的分析，决定在杭州市第一人民医院接受胸腔镜微创手术。叶建明手术团队为其进行了手术。

上叶结节切面灰白，质较硬，肉眼看就是像恶性的。

中叶病灶蜡黄蜡黄的，感觉较为湿润，不像肿瘤那样的密度感，更像炎性肉芽肿。

病理结果示：上叶原位癌，中叶肉芽肿性炎伴隐球菌感染。

反思：

这个病例病理报告出来后，我们再返回去分析中叶病灶的变化，其实就都说得通了：1、从1月中旬到4月初进展快显然与炎性病变是符合的；2、开始周围有磨玻璃成分，轮廓不清，就是炎性水肿的关系。后来磨玻璃成分越来越少，是炎症好转局限的关系；3、收缩力与膨胀性都不强就是因为炎性结节所以缺乏肿瘤特征的收缩力与膨胀感；4、病灶密度越来越高，如果继续随访到足够时间或许将收缩变小甚至中央出现坏死，最后乃至钙化都可能。但对于手术切除，其实并不后悔，因为实性结节抗炎与抗真菌后均无缩小，真不敢赌！再加上能楔形切除，又加上上叶病灶托底。

感悟：

肺实性结节的诊断容易的时候很容易，大家都看的出，诊断的正确。但难的时候也很难，因为怕误诊、怕耽误病情，它不像磨玻璃结节随访观察窗口期长。所以我一直在强调，从风险角度来考虑是否手术，如果位置靠边，实性密度，实际上恶性随访可能导致不良后果的，那么要相对积极。因为即使良性，楔形的切除整体影响不大，便可明确诊断的同时去除病灶。肺结节手术与否以及良恶性的判断，不单要有细致的影像对比，还要结合临床症状有无以及用某种疾病是否能解释得通它在影像随访对比中的变化。又要手术与随访带来的创伤与风险，利弊方面的综合评估考量。这是个艰难的、需要医生多方面考虑的，也需要患者与家属有较好的医学知识和顺畅沟通的系统性的决策过程。当然我们事后对此例病例的反思与剖析也是自我提高与进步，并积累临床经验的重要方法。

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