心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。

降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。 

高血压合并心衰的早期识别和预防策略 

高血压心脏病在不同阶段呈现不同的特点，结合2013年AHA心衰指南,可将高血压心力衰竭分为A、B、C、D四期：

A期为心衰高危患者，仅有高血压，无心脏结构功能的异常；

B期出现左室肥大或者心脏舒张功能障碍，但无心力衰竭的临床表现；

C期为症状性心力衰竭患者；

D期为终末期心力衰竭。 

策略一

早期识别高危患者

•阶段A/B：无心衰症状，不是心衰患者。

•设置阶段A/B意义：有助于早期识别心衰高危人群。 

早期干预

•在左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少心衰发病率和死亡率。

•重点防治靶点：①A→B；②B→C。

策略二 

由于高血压与心衰有共同的病理生理机制，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及内皮素等血管升压素，这些激素在高血压时升高，亦可促进心肌细胞肥大和组织纤维化。因此阻断神经内分泌——肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活是预防高血压心衰发生发展的关键。

高血压合并慢性心衰的降压目标 

•2016AHA《慢性心衰合并高血压，肥胖，糖尿病，高脂血症和代谢综合征的风险及管理》指出，＜60岁：血压（BP）＜140/90mmHg，≥60岁：BP＜150/90mmHg。

•《2013心力衰竭管理指南的更新》指出，阶段A：BP ＜ 130/90mmHg，阶段C：SBP＜130mmHg。

•2017国家卫计委合理用药专家委员会《高血压合理用药指南（2）》、中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》指出，高血压合并心衰BP＜130/80mmHg。

高血压合并慢性心衰的降压治疗

（一）高血压合并射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的治疗

•一线降压药物推荐：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），选择性β1受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂（建议氨氯地平和非洛地平）。

•醛固酮受体拮抗剂作为二线降压药物。

•禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和α受体拮抗剂。

•沙库巴曲缬沙坦片可用于替代ACEI/ARB。

•慢性HFrEF患者，建议将静息窦性心律控制在＜70次/分，首先使用选择性β1受体阻滞剂（缓释型美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛）。

•无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以进一步降低心衰住院率和心血管死亡率。 

（二）高血压合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗 

•对于存在容量负荷过重的患者，首选利尿剂降低血压，ACEI/ARB，选择性β1受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为相对优选的降压药物。

•不推荐常规应用硝酸酯类药物，部分HFpEF患者合并肺动脉高压通常是毛细血管后肺动脉高压，不推荐应用磷酸二酯酶-5抑制剂。

•相较HFrEF而言，HFpEF治疗的进展是十分缓慢的，结局也并不乐观，而沙库巴曲缬沙坦钠片的出现，似乎有助于打破HFpEF目前治疗的困境，当然还需大规模长期随访的数据来验证。

高血压合并急性心衰的降压治疗

•高血压是急性心衰发作的最常见病因。

•特点：血压高，心衰发展迅速。

•降压要求：立即降压（1h内）、减轻心脏前、后负荷。

•降压目标：血压<140/90mmHg，收缩压应保持≥90mmHg。

•降压药物选择：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、利尿剂。ACEI/ARB/β受体阻滞剂：急性期不推荐，病情稳定后可服用。

高血压合并心力衰竭的患者，治疗心力衰竭使用的ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯等药物本身具有降血压的作用；若这三种药物已达合适剂量，血压控制依然欠佳，可联用呋塞米、氢氯噻嗪等利尿剂，必要时可联用钙通道阻滞剂中的氨氯地平、非洛地平等药物，推荐将血压控制在130/80mmHg。 

对于高血压合并心力衰竭的患者，应做到早识别、早治疗，减少向阶段C/D发生发展。长期规范降压可预防心衰发生发展，改善患者预后。

参考文献：

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【4】Bozkurt B, Aguilar D, Deswa•A, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Dec 6;134(23):e535-e578.

【5】Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Col•Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

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