前言：近日一直在说肺多原发早期肺癌的事，因为临床碰到实在太多了，这必须是大家该直面的问题。而其中的决策与处理又特别考量医生的综合评估能力。自己反复讲这事，就是希望一是引起同道重视多原发早期肺癌；二是希望结友们认真慎重对待，能选择更为合理的处理方案。当然并不能认为叶建明讲的就是最佳的，但至少是在思考、在考量、在努力、在提出问题。今天分享的这位结友已经78岁高龄，还两肺多发磨玻璃结节，均考虑是早期肺癌。这样病例的处理更加会有不同意见：外科医生可能有建议手术的，也有建议保守治疗的；内科医生可能会建议其穿刺明确后靶向治疗的；介入科医生可能会建议其消融治疗；放疗科医生可能会建议其立体定向放疗。考虑非手术方案的，只要一条“这么大年纪，开刀怕是吃不消”就可以将手术排除在外，但是否年纪大就肯定吃不消手术呢？真正最有利于病人的又会是什么方案呢？

病人信息：

患者，女性，78岁。

第一次问诊：2023.2

问题/病情详细描述：

有数年肺结节病史，每年复查肺ct，2019年曾做增强肺ct，建议随诊。最后一次ct检查是2021年。因疫情原因去年没有复查ct。今年1月中旬因感染新冠，查肺ct提示结节恶性病变。平日有咳痰，痰为白色，口服化痰药物易咳出，近期乏力，无咯血等其他不适。既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎，有腰椎间盘突出症病史，2020年12月做的手术。

既往病史：

是，高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎。

影像展示与分析：

左肺下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管贴边，也有血管进入，中间似有空泡征，表现稍不平，内部密度稍不均。

左肺上叶磨玻璃结节，有明显血管异常增粗并进入，表面不平，密度不均，部分边缘有小棘突征。

右上叶磨玻璃结节，缺乏膨胀性，有血管进入，灶内点状高密度，边缘有毛刺样征。

我的回复：

红色圈起来的病灶与恶性最为符合，总体密度不算高，仍早期，大概是微浸润性腺癌或原位癌可能性大些；蓝色圈起来的不太确切，整体轮廓略显糊，需要与新冠肺炎尚未完全吸收鉴别，所以要找出新冠之前片子，此处是否有病灶，是否有变化，如果原来就有，也要考虑肿瘤范畴的；桔色圈起来的恶性范畴可能性大些，最好也对比下。是否处理以及怎么处理需到时候综合评估权衡考虑。

第二次问诊：2023.6

问题/病情详细描述：

今年2月初曾找你咨询。这次复查后请帮忙再阅片并提出建议。

影像展示与分析：

左下病灶没有吸收好转，那更肯定是肺癌了。

左上病灶也无吸收好转，考虑是肺癌。

右上病好像略有变化，至少应该先处理左侧，此灶后续随访后再定。

我的回复：

与前次问诊时相仿，肿瘤是要考虑肿瘤范畴的，红色圈起来的微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型；桔色圈起来的浸润性腺癌贴壁加腺泡型可能性大；蓝色圈起来的上次觉得不确切，现在随访后无明显吸收，那么也要考虑肿瘤范畴的可能性大些，慢性炎伴不典型增生或微浸润性腺癌均可能。我觉得左侧的可以考虑干预处理了，也是为后续右侧需要干预时留些间隔时间。意见供参考！

第三次问诊：2023.6

问题/病情详细描述：

之前请教过叶医生，建议微创治疗，微创治疗如果做左侧下叶病灶，请问是要把左下叶全切吗？

我的回复：

左下叶的能楔形切除，左上叶的位置比较深，要到时候看能不能段切，若段切不合适，可能得切上叶。右侧的以后能楔形切除的。

第四次问诊：2023.7

问题/病情详细描述：

患者已手术，请叶医生看看病理结果，是否需要进一步做基因检测，另术后需要化疗放疗吗？

相关资料展示：

左下叶的是浸润性腺癌，腺泡生长为主型；左上叶的也是浸润性腺癌，腺泡生长为主型。虽然病理类型相同，但由于一是有磨玻璃成分，二是淋巴结阴性，所以算是多原发，而非肺内转移。

基本检测EGFR突变，ALK阴性。

手术是左上叶前段加左下叶楔形，与我之前的建议是一致的。不知道VATS辅助下手术就是指胸腔镜下，还是术中有中转延长切口不清楚。

我的回复：

你这个考虑是多原发肺癌，上叶与下叶分开，考虑的话都是早期的。腺泡型是中分化，又没有淋巴结转移以及高危因素或者高危亚型，我觉得术后不需要基因检测或者辅助治疗。

后续建议：

右上叶病灶仍有风险，考虑恶性可能性较大。我的想法是4-6个月仍要复查，如果确实考虑肺癌，可胸腔镜下楔形切除。这样的话三处病灶均处理掉了，而且都是早期，术后也不需要化疗或靶向治疗、免疫治疗等。后续再有新检出磨玻璃结节的，进展慢的可随访，进展若较快的，则不再考虑手术，可消融或SBRT。

感悟：

随着肺手术微创的普及，以及早期肺癌疾病谱的变化，原来早期肺癌也都是实性的，预后仍不理想。现在多为磨玻璃结节，在多原发早期肺癌更是如此。所以在“手术创伤小、恢复快”再加上“肿瘤相对惰性、预后好，切除即基本治愈”，年龄并不再是极重要的因素，只要平时活动耐力尚可，能耐受全麻，大部分肿瘤都是单孔胸腔镜下楔形切除就可以达到治愈的目的。再动不动将年纪大了吃不消开刀往病人身上套，其实并不是最佳选择。不需要随访多少年的循证依据，逻辑上考虑：病灶完整切掉了肯定是病灶还是里面烧一烧、烫一烫或照一照要彻底。

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