前言：自发性气胸在临床上非常常见，是胸外科中简单的、低年资医生需要掌握也容易掌握的疾病。它与肺大泡到底是怎样的关系？怎样的气胸需要手术治疗，而怎样的可以保守？其实，肺大泡是气胸发生的重要病理基础，尤其在原发性自发性气胸（PSP）中，胸膜下肺大泡破裂是主要病因，气体进入胸膜腔导致气胸。继发性自发性气胸（SSP）则常继发于慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，肺大泡破裂后更易发展为难治性气胸。气胸的治疗需根据类型及严重程度选择保守或手术干预。 保守治疗适用于少量气胸（肺压缩 < 20%）、无明显症状或首次发作的 PSP 患者 ，可采用胸腔穿刺抽气或肋间引流，多数患者瘘口可在 5-7 天内愈合。但需注意， 肋间引流后持续漏气超过 5-7 天定义为难治性气胸 ，此时保守治疗效果有限，需考虑积极干预。而手术治疗的核心适应证为难治性气胸及复发风险高的患者：1. 持续性漏气（肋间引流 > 5-7 天），如 SSP 或合并肺大泡者；2. 复发性气胸，尤其胸腔镜术后复发或存在多个胸膜下肺大泡时；3. 巨大肺大泡合并气胸，因破裂风险高需优先手术。手术方式包括胸腔镜下肺大泡切除 + 胸膜固定术，可显著降低复发率（文献报导中位随访 70 个月复发率 9.7%）。今天分享的病例就是一位继发性气胸的患者，他的肺大泡多且典型，是近年我碰到的较为少见的值得科普与说一说的病例。

病史信息：

主  诉：胸闷1月余。

现病史：患者1月余前感胸闷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒等其余不适，未重视未行治疗，今自觉症状较前加重，前往社区医院就诊，查胸部CT提示左侧大量液气胸。右肺纤维增殖钙化灶；右肺气肿、右侧肺大泡。遂即前往我院急诊就诊，联系我科会诊后至急诊行胸腔穿刺术引流，并拟“液气胸”收住入院。   患者高血压10年余，平素服用药物治疗，自诉血压控制可。   患者糖尿病10年余，平素服用药物治疗，自诉血糖控制可。   患者病来，睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

红色箭头所指的区域就是胸腔内积气的。

绿色箭头所指的右侧是多发肺大泡，以及肺纹理稀疏，肺气肿与慢支的常见表现。左侧绿色箭头所指的是没有破的肺大泡立在已经破了导致气胸的区域内。

右侧肺纹理稀疏，右侧多处肺大泡没有破，周围一圈是破了导致的气胸。

右侧上叶纹理稀疏，慢支与肺气肿表现，有多发肺大泡，部分也较大；左侧没有破的肺多泡多处以及也是稀疏的肺纹理。红色箭头所指的仍是胸腔内的积气。

蓝色箭头所指的是留置的胸管。仍见大量积气与未破的多处肺大泡。

显著肺被压缩在后侧，肺尖多处肺大泡成簇状。

显示大量气胸位左肺被压缩。

左侧积气以及肺被压缩，部分伴压迫性肺不张。

黄色箭头示膈肌，紫色箭头示胸腔内积液以有积气存在是产生的液平面。红色箭头所指均仍是胸腔内积气。

纵隔窗显著后侧是积液，没有肺纹理（靠内侧密度稍高，也可能部分是不张的肺）。

治疗情况：

患者先予以胸腔闭式引流，但多天均大量漏气，讲话或咳嗽时漏气明显，呼吸较重时也明显漏。考虑CT示肺尖多发大泡，且保守治疗效果欠佳，经与患者沟通后决定采取胸腔镜下手术治疗。

镜下见肺尖成簇肺大泡，有条索状与胸壁粘连。蓝色箭头的没有破，泡壁较白的这个最大的破了，瘪在那里。

肺尖已经没什么正常的肺组织了，最大的大泡破了，表面覆较厚的壁，伴白色纤维化似的。

将肺尖都切除下来后的样子。

术后病理示：肺组织及纤维组织钙化，可见碳末沉积及慢性炎细胞浸润，结合临床，符合肺大疱改变。

术后拔管后复查胸片，见余肺膨胀良好，顺利出院，肺尖少许无纹理区域，由于切除的范围稍大，仍未完全代偿膨胀上去，估计过段时间残腔将消失。

感悟：

肺大泡破裂致自发性气胸多数时候并不是很紧急，主要表现为突发的胸闷气促，容易伴刺激性咳嗽或隐痛。在年经原发性自发性气胸患者，多肺功能良好，代偿性强，有时不适感不久就改善，容易忽视。年纪较大的原有慢性支气管炎肺气肿基础疾病的继发性自发性气胸患者，本身是医院的常客，反而可能容易重视些。但若肺大泡破裂造成破口形成活瓣，气体只进不出时，则非常凶险，会导致张力性气胸，胸腔内的积气没有出处，但不断进入，会致纵隔移位，压迫对侧肺以及影响心脏血液回流，影响血流动力，导致严重的呼吸困难症状，是胸外科的急症，是急诊时得优先处理的疾病。此外若是气胸长时间未引流处理，也容易导致肺表面形成纤维膜，从而影响肺复张，影响肺功能。所以当出现突然的胸闷气促伴胸痛或咳嗽症状时，要想到肺大泡破裂气胸的可能性，及时到医院检查及治疗。气胸的处理包括少量气胸时仅观察保守治疗，以及中等量气时胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，和引流后仍长时间未愈或漏气明显时胸腔镜微创手术治疗。现在较为单纯的比较孤立的肺大泡导致的气胸一般不再行胸膜固定术。因为一是复发机率较小，二是现在肺结节多见，若予以胸膜固定，后续再需要肺部手术时粘连厉害，非常麻烦。当然此前我碰到过一个病例，反复气胸发作，每次肺压缩都只有10-20%左右，但他本人症状较为明显，前后大概有四、五次均胸腔闭引流后治愈。但后来仍复发，终于有次下定决心手术，胸腔镜进去后发现肺表面密密麻麻布满直径均亚厘米大小的肺大泡，根本没有办法均予以切除，我们只好予以行胸膜固定，让脏层胸膜与壁层胸膜粘连达到气胸不再复发的目的。

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