在全球范围内，分娩过程中获得的感染是导致孕产妇和新生儿死亡的重要原因之一，尤其在低收入和中等收入国家中这一问题尤为突出。据估计，感染约占全球孕产妇死亡的10%和新生儿死亡的11%至19%，而医院获得性感染在低收入和中等收入国家新生儿中的发生率是高收入国家的三至二十倍。尽管近年来大多数低收入和中等收入国家的分娩场所逐渐转向医疗机构，但这一转变并未如预期那样显著降低新生儿和孕产妇死亡率。

随着医疗机构分娩数量的增加，分娩期间及产后的感染预防与控制变得至关重要，其中手卫生作为预防感染最简单且最有效的措施，在医疗护理中扮演着核心角色。世界卫生组织定义了患者护理中的五个手卫生时刻，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触体液后、接触患者后以及接触患者环境后，而在分娩过程中，手卫生的时机更为复杂，尤其是在进行阴道检查或无菌操作前，这一时刻被视为感染传播风险最高的情况。然而，手卫生依从性在许多环境中仍不理想，可能受到基础设施不足、人员拥挤、缺乏培训和高患者负荷等因素的影响。尽管手卫生的重要性已被广泛认知，但关于助产士在分娩过程中手卫生依从性的研究在低收入和中等收入国家中仍较为有限，现有研究多为小规模或质量较低，报告出的依从性水平参差不齐但普遍偏低。

本研究利用来自肯尼亚、马拉维和尼泊尔的全国代表性服务提供评估调查数据，旨在深入探讨助产士在分娩过程中手卫生依从性及其决定因素。服务提供评估是一项横断面的全国性调查，通过标准化方法直接观察分娩服务，提供了各国卫生服务的全面概览。具体而言，研究选取了2010年肯尼亚服务提供评估、2013年马拉维服务提供评估和2021年尼泊尔服务提供评估的数据，这些调查均包含了产前阴道检查、分娩过程、正常阴道分娩和产后实践的直接观察部分，且观察结构和调查方法在三国间保持一致。数据来源于分娩观察记录，并与设施服务、分娩服务、水、环境卫生和个人卫生设施数据以及提供者访谈数据匿名链接。样本方面，肯尼亚和尼泊尔的卫生设施样本通过分层随机抽样从主设施列表中选取，而马拉维则旨在对卫生部主列表中的所有设施进行普查；在肯尼亚和尼泊尔，某些层级如医院被过度抽样，而在超过90%的设施中，调查当天在场的所有分娩客户均被纳入观察。

研究的主要结局变量为观察到的助产士在分娩过程中执行手卫生的情况，包括使用肥皂和水洗手或使用手消毒剂，具体聚焦于三个关键时机：首次阴道检查前、分娩过程中无菌操作前以及分娩后立即执行手卫生。前两个时机对应世界卫生组织手卫生时刻2，即进行清洁或无菌操作前，而第三个时机则介于时刻4和5之间，即接触患者或患者环境后。此外，研究还定义了手套的存在和使用变量，包括产房内手套的可及性、阴道检查前使用手套以及分娩过程中使用手套，但这些数据并非在所有国家均可用。为探索手卫生实践的可能风险因素，研究选取了与设施结构和位置相关的变量，如地区、设施类型和管理权限，并构建了衡量产房中水、肥皂和手消毒剂可用性的变量以评估资源可及性。助产士的个人特征包括性别、从事分娩实践的年限、过去六个月内参与的分娩数量、近期感染预防与控制或分娩护理培训情况以及技术资格，但由于样本中护士和助产士占主导，技术资格被作为先验混杂因素而非分析其效应。

为评估助产士的行为和护理质量，研究创建了“有效沟通”变量，通过整合与提供者在产前检查、分娩和产后沟通中行为相关的可用变量来捕捉其对患者的尊重和支持性互动；针对不同结局，分别构建了沟通变量，例如对于首次阴道检查前手卫生，结合了“尊重性地问候妇女”和“询问妇女及其支持人是否有疑问”，而对于分娩过程中无菌操作前手卫生，则结合了“在进行前向妇女及其支持人解释所有分娩程序”和“以友好方式全程支持母亲”。伦理方面，服务提供评估均通过所在国家的机构审查委员会审查，确保符合当地法规，并由ICF国际机构审查委员会确保符合美国卫生与公众服务部的人类受试者保护规定。统计分析采用描述性统计估计各国手卫生依从性水平、水与肥皂及手消毒剂可用性以及手套使用情况，并计算了至少被观察三次手卫生机会的助产士的个体依从性；随后，使用多变量多水平混合效应逻辑回归模型评估与前三项手卫生时机相关的因素，其中前两个时机因依从性通常较低而被重点分析，模型以提供者和设施作为聚类水平，并计算了组内相关系数以估计个体和设施水平的变异；所有分析均应用抽样权重以考虑调查特征，并使用STATA17软件完成。

图1 按国家分列的手卫生依从性、手套使用和设备可用性

研究共观察了517家卫生设施中的1565次分娩，其中肯尼亚170家设施620次分娩、马拉维222家设施474次分娩、尼泊尔125家设施471次分娩，涉及889名助产士，总计3919次手卫生机会。结果显示，手卫生依从性在国家和时机之间存在显著差异，肯尼亚在所有三个手卫生时机中均表现出最低的依从率，首次阴道检查前为36.7%，分娩过程中无菌操作前为36.1%，分娩后为83.1%；相比之下，马拉维和尼泊尔的依从性较高，马拉维在首次阴道检查前为74.5%，无菌操作前为72.7%，分娩后为83.6%，尼泊尔则分别为57.3%、70.4%和96.7%。总体来看，分娩后的手卫生依从性在所有国家中均为最高，而无菌操作前的依从性普遍较低，这意味着感染预防的关键时刻往往被忽视。手套使用方面，各国在阴道检查前和分娩过程中的使用率均较高，范围在87.8%至99.5%之间，且产房中手套、水和肥皂的可用性普遍较高；然而，手消毒剂的可用性差异较大，尼泊尔高达97.2%，而肯尼亚和马拉维分别仅为50.9%和23.8%。

多水平回归分析进一步揭示了影响手卫生依从性的因素。在首次阴道检查前手卫生方面，助产士表现出支持性和有效沟通与依从性显著正相关，在肯尼亚的比值比为5.94，在马拉维为2.19；在肯尼亚，助产士从事分娩实践的年限略有增加也与依从性提高相关，其他变量如设施类型、管理权限、资源可用性等均未显示显著关联。对于分娩过程中无菌操作前手卫生，有效沟通同样在三国中均与依从性显著相关，肯尼亚比值比为4.03，马拉维为4.01，尼泊尔为2.66；在马拉维，近期接受感染预防与控制培训的助产士依从性更高，比值比为3.48，但若培训发生在两至三年前则无显著影响，而这一关联在肯尼亚和尼泊尔并未观察到；设施类型在尼泊尔显示影响，在健康中心或产科诊所工作的助产士依从性低于医院工作者，比值比为0.19；在马拉维，产房中同时具备水、肥皂和手消毒剂与依从性显著相关，比值比为6.14；在肯尼亚，经验年限略有增加也与依从性提高相关。

个体水平依从性分析表明，三国中极少有助产士达到100%依从，多数人在遵循指南与不遵循之间交替变化。组内相关系数计算显示，在肯尼亚，首次阴道检查前手卫生的变异中20%可归因于设施水平聚类，44%归因于提供者水平聚类，而无菌操作前手卫生的变异中50%归因于提供者，设施水平变异仅2%；在尼泊尔，两个时机均显示中等水平的提供者和设施聚类，无菌操作前提供者聚类为22%，设施聚类为14%；在马拉维，设施水平变异可忽略，仅估计设施组内相关系数，首次阴道检查前为58%，无菌操作前为61%。这些结果强调了在设计和评估干预措施时需考虑个体和设施水平的变异性。

图2 至少有三个手卫生机会的个体洗手/手消毒依从性

综上，本研究的发现突显了低收入和中等收入国家中助产士在分娩过程中手卫生依从性，尤其是在关键无菌操作前的依从性普遍偏低，这给孕产妇和新生儿带来了严重的医疗相关感染风险。有效沟通作为一致且显著的决定因素，提示尊重性护理可能与手卫生实践密切相关，尽管其背后机制可能涉及提供者对质量护理的整体承诺或其他未测量因素。此外，感染预防与控制培训在特定 context 下如马拉维显示积极影响，但并非普遍有效，而资源可用性虽必要但不足以单独驱动依从性改善。研究的局限性包括观察工具并非专为手卫生设计可能导致质量评估不足，霍桑效应可能部分高估依从性，以及肯尼亚和马拉维数据年代较早可能无法反映当前状况，尼泊尔数据收集于COVID-19大流行期间可能影响结果；此外，横断面设计限制了因果推断，未测量因素如工作负荷或动机可能影响观察到的关联。未来研究应结合定性方法深入探索有效沟通与手卫生之间的机制，并开发针对无菌操作前手卫生的多层面干预策略，以在资源有限的环境中有效降低感染风险。

原始出处：

Dansero, L., & Gon, G. (2025). Safe and respectful? Birth attendants’ hand hygiene compliance and its determinants using nationally representative data from Kenya, Malawi and Nepal. *Antimicrobial Resistance & Infection Control*, *14*, 123. https://doi.org/10.1186/s13756-025-01634-2

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Tags： 手卫生却拖后腿？三国数据揭露分娩感染防控致命漏洞，关键时机竟成感染重灾区