摘  要

2023年国内外关于经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的临床研究、基础研究和新器械层出不穷。本文拟从国际年度进展、国内年度进展、国内应用研发情况三方面回顾2023年TAVR取得的进步，着重介绍国内外新的临床和基础研究成果，涌现出的新器械、新技术以及我国TAVR开展应用情况，并展望TAVR在2024年的发展趋势。

正  文

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）自2002年诞生以来已发展为介入心脏病学中举足轻重的一项技术。随着近年来与各项前沿学科的不断融合，TAVR出现了大量新发明、新进展。本文拟从国际年度进展、国内年度进展、国内应用研发情况三方面回顾2023 年TAVR 取得的进步，并展望2024 年TAVR 的发展趋势。

1　国际年度进展

1.1    临床研究进展

1.1.1    低危患者TAVR长期结果不劣于外科手术

　2023 年经导管心脏治疗大会（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics，TCT）公布了多项TAVR相关的临床研究进展，其中最引人瞩目的为PARTNER 3的5 年随访[1]和Evolut Low Risk的4年随访结果[2]。数据显示，低危TAVR 患者的长期结果不劣于外科手术。PARTNER 3 研究的5 年随访正式结果[1]发表于《新英格兰医学杂志》，该研究共纳入1 000 例外科手术低危患者，患者平均年龄73 岁，胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分为1.9%。试验组5年时全因死亡率为10%（对照组为 8.2%），心血管死亡率为5.5%（对照组为5.1%），与对照的外科手术组的差异无统计学意义。Evolut Low Risk是一项前瞻性、随机、多中心的随机对照试验[2 ]，旨在比较使用Evolut系列产品进行TAVR 与外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）在外科手术低危患者中的安全性和有效性。Evolut Low Risk研究共纳入1 414例患者，其中TAVR组730例，SAVR 组684例，平均年龄74岁，STS 评分2.0%。结果显示，在4年时全因死亡率+致残性卒中的主要终点方面，TAVR组为10.7%，而SAVR组为14.1%，TAVR 组比SAVR降低26%（P=0.05）。TAVR 组收益似乎随着时间推移而增加，主要终点的绝对差异从1年时的1.8% 增至4年时的3.4%。若以死亡+脑卒中+再住院为终点，则两者差异更加显著，4 年时为18.0% 和22.4%（P=0.04）[2]。而在术后并发症方面，PARTNER 3 研究[1]表明，TAVR组的新发心房颤动（房颤）和严重出血的发生率均低于SAVR组（13.7% vs. 42.2%，10.2% vs. 14.8%）。而Evolut Low risk研究则显示，自膨胀式瓣膜TAVR组的房颤发生率较低（14.0% vs. 40.8%，P<0.001），而永久起搏器植入率更高（24.6% vs. 9.9%，P< 0.001）。

1.1.2    TAVR长期瓣膜血流动力学优于SAVR　

上述两项研究不仅证实了TAVR 在低危患者中长期结果的非劣效性，还得出了TAVR的长期瓣膜血流动力学优于SAVR的结果。PARTNER 3 研究的5年随访结果[1]显示，TAVR的血流动力学性能与SAVR相似［平均跨瓣压差12.8 mm Hg vs. 11.7 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），P<0.05；平均有效瓣口面积1.9 cm² vs. 1.8 cm²，P<0.05］；而Evolut Low Risk的4年随访结果[2]表明，自膨胀式瓣膜TAVR无论是有效瓣口面积（2.1 cm2 vs. 2.0 cm2，P<0.05），还是跨瓣压差（9.8 mm Hg vs. 12.1 mm Hg, P<0.01），均优于SAVR[1- 2]。在另一项旨在比较Sapien 3 TAVR 与SAVR的5年随访研究[3]中，Sapien 3 TAVR 展现出更优异的长期血流动力学结果。Sapien 3 瓣膜的有效瓣口面积大于SAVR（1.6 cm² vs. 1.4 cm²，P<0.000 1），而两者平均跨瓣压差（11.2 mm Hg vs. 10.6 mm Hg，P=0.59）相近。O'Hair等[4]比较了进行CoreValve/Evolut R TAVR 和SAVR 的高危患者的预后，发现相较于SAVR，TAVR组在第30 d随访或出院时的有效瓣口面积更大［（1.1±0.3）cm² vs. （0.9±0.3）cm²，P<0.001］，并且平均跨瓣压差更小［（8.8±3.9）mm Hg vs.（12.3±5 .8） mm Hg，P<0.001］，而上述数据在后续的5 年随访中基本维持不变。以上研究均有力证明了TAVR 相较于SAVR在长期血流动力学方面的优越性和安全性。

1.1.3    TAVR社会经济学效益显著　

在基础和临床研究之外，已陆续有研究者开始关注TAVR 的社会经济学效益，以期从新视角证明TAVR 相较于SAVR 的优势所在。一项发表于《Circulation》的研究[5]显示，以PARTNER 3 试验纳入的患者为研究对象，在0～30 d的随访中，TAVR 患者的费用明显低于SAVR 患者的费用［（1 178±2 845）美元 vs.（5 074±7 262）美元，P<0.001］，在1～6个月时， TAVR组的费用同样更少［（4 403±7 289）美元 vs.（6 017±15 605）美元，P<0.001］，而在6～12个月的随访期间，TAVR 患者的费用也不比SAVR 患者高［（5 685±15 828）美元 vs.（4 613±11 775）美元， P=0.258］。在2年随访中，TAVR相较于SAVR在经济学上占优势地位，TAVR 患者的人均质量调整生命年相对提高 0.049，并且平均节省成本 2 193 美元。Ryffel等[6]调查了2 1个高收入国家的TAVR应用范围扩大对主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）相关死亡率的影响，发现TAVR的渗透率增加与年龄≥65岁的患者AS 相关年龄调整死亡率的下降趋势相一致，并且TAVR 应用率较高国家老年人AS相关年龄调整死亡率较低。由此可见，TAVR 的广泛应用不仅挽救了众多外科手术高危或者禁忌的AS患者，降低了全球多个国家AS患者的总体死亡率，还带来了显著的社会经济学效益。

1.1.4    磁共振成像成为TAVR术前评估的另一选择

目前TAVR术前评估主要依靠心脏超声和计算机体层成像（computed tomography，CT）。但是鉴于相当一部分准备接受TAVR的患者患有慢性肾病，使用含碘造影剂会对他们造成影响，因此心脏磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance， CMR）可能成为一种很有前景的替代方法。最新研究[7 ]表明，在分别使用CMR指导与CT指导TAVR的术前评估时，器械成功率差异无统计学意义（93.5% vs. 90.7%，P非劣效<0.01）；而CT 指导的TAVR，卒中或短暂性脑缺血发作（5.4% vs. 0.7%， P=0.02）、永久起搏器植入发生率较高（11.6% vs. 3.6%，P=0.01），余并发症差异无统计学意义。这一研究结果有望加速CMR被列入TAVR术前评估常规方法的进程，也至少在目前为无法行增强CT检查的患者行TAVR治疗提供了另一种有效的替代性评估方式。

1.1.5    小瓣环患者选择何种瓣膜为优尚无定论

小瓣环者在植入TAVR瓣膜后，可能会由于有效瓣口面积较小，跨瓣压差升高，引发血流动力学问题，瓣膜-患者不匹配的发生率较高，容易出现早期瓣膜衰败，因此学界对于小瓣环者选择何种TAVR瓣膜为优存在争议。Swiss TAVI注册研究[8]纳入了171对小瓣环（面积<430 mm2）重度AS患者，尽管随访5年时自膨胀式瓣膜的血流动力学优于球囊扩张式瓣膜［平均压差（8.0±4.8）mm Hg vs.（12.5±4.5）mm Hg，P<0.001)；有效瓣口面积（1.81± 0.46）vs. （1.49±0.42）cm2，P<0.001］，但这种优势并未转化成临床获益，二者死亡率（50.4% vs. 39.6%， P=0.269）差异无统计学意义，并且使用自膨胀式瓣膜患者的致残性脑卒中发生率更高（6.6% vs. 0.6%， P=0.030）。小瓣环患者应该选择TAVR还是SAVR同样是争议的热点。在VIVA试验中，研究者将151例小瓣环重度AS（平均瓣环直径<23 mm）随机分组至TAVR（n=77）和SAVR（n=74），结果显示没有证据表明当前的TAVR 相对于SAVR在瓣膜血流动力学性能方面具有优势，TAVR组重度瓣膜-患者不匹配率较低，但是差异无统计学意义（5.6% vs. 10.3%，P=0.30），并且TAVR 和SAVR的早期（30 d）和晚期（2 年）临床结果没有观察到差异[9]。在30 d的随访时，两组死亡率和卒中发生率差异无统计学意义（1.3% vs. 1.4%，P=1.00，0 vs. 2.7%，P=0.24）。而在2年随访时，TAVR和SAVR组死亡率、卒中发生率、心脏相关入院率等方面的差异均无统计学意义（9.1% vs . 8.1%， P=0.89；3.9% vs. 4.1%，P=0.95；19.5% vs. 20.3%， P=0.80）。因此对于小瓣环AS患者应选择何种瓣膜尚无定论，有待更大规模的临床研究和更长期的随访证实。

1.1.6    TAVR瓣膜衰败后再行TAVR成为研究新热点

随着TAVR 走向低龄、低危人群，由于此类人群具有较长的预期寿命，可能需要不止一次干预治疗，因此，目前TAVR瓣膜衰败后再次行TAVR 已成为研究新热点，而再次行TAVR后的冠状动脉堵塞风险评估、血流动力学变化以及如何保留冠状动脉通路均是当下关注的重点。最新研究[10]表明，在Evolut瓣膜衰败后再次行TAVR 的可行性受多因素影响，与原生瓣环的解剖结构以及前两个瓣膜的植入深度有关。在Evolut的较低位置植入Sapien 3可以降低冠状动脉血流受损的风险，同时保留冠状动脉通路。而Tang等[11]也得出了类似结论，即Evolut瓣膜衰败后使用Sapien 3 再次行TAVR 后的冠状动脉通路与Evolut的初始植入深度、Sapien 3在Evolut中的流出位置以及原生瓣环的解剖结构有关。尽管如此，已有研究[12]表明TAVR瓣中瓣手术容易导致瓣叶血栓，并且TAVR 瓣膜衰败后再次TAVR术后的瓣膜耐久性尚未得到充分评估，因此TAVR衰败后再次行TAVR的各种并发症风险仍未明朗，需要进一步的临床研究来提供更多证据。

1.1.7    一站式TAVR+经导管左心耳封堵术获得证据

AS患者常合并房颤。2023 年发表的WACTH-TAVR研究[13]为TAVR+经导管左心耳封堵术（transcatheter left atrial appendage occlusion， LAAO）提供了循证医学证据。该研究纳入了来自多中心的349例患者，随机分配至TAVR + LAAO组和TAVR+药物治疗组，研究人群的平均年龄约为81 岁，非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的危险评分(CHA2DS2-VASc）为4.9 分，HAS-BLED 评分为3分。随访2 年后发现TAVR+ LAAO组在包括全因死亡率、卒中和大出血的复合终点处达到非劣效的结果［（22.7 vs. 27.3 次事件/ 100例患者年，HR=0.86，95% CI（0.60，1.22），P非劣效<0.001］，证明在合并房颤的严重AS 患者中，进行性一站式LAAO+TAVR的治疗效果并不逊色于单纯TAVR+药物治疗。但TAVR+LAAO组的动脉或静脉血栓形成或栓塞风险相较于TAVR+药物治疗组增加约4倍［9% vs. 1.7%，HR=5.03，95%CI（1.47， 17.26）］。其中静脉血栓事件为主要不良事件；与TAVR+药物治疗组比较，TAVR+LAAO组的静脉血栓事件风险增加10 倍［HR=11，95%CI（1.40， 85.70）］，在临床实践中予以高度重视。

1.2    新器械和新技术

1.2.1    DurAVR仿生瓣膜

随着TAVR 技术不断优化，其瓣膜设计理念也在不断更新，DurAVR仿生瓣膜是一种由3D 打印而成的一体化瓣叶主动脉瓣膜，结合了球囊扩张式瓣膜短瓣架及自膨胀式瓣膜优异的血流动力学设计和缘对齐的优点。DurAVR的一体化瓣膜设计与天然主动脉瓣膜极为相似，因此具有较大的有效瓣口面积、更加一致的层流，理论上可提供更优异的血流动力学效果和更长的使用寿命。2023 年7月31日的首次报道[14]称，DurAVR已被成功用于瓣中瓣手术。此外，DurAVR 首次人体试验研究的初步结果表明，DurAVR 具有良好的安全性，血流动力学表现良好，并在为期1 年的随访中得到维持，患者平均有效瓣口面积1.96 cm2，平均跨瓣压差8.82 mm Hg，血流动力学恢复接近正常。此研究结果将作为未来临床试验的基础，以更好地了解仿生设计（血流动力学和正常血流）的短期收益如何影响AS长期治疗中的生活质量、瓣膜耐久性、心肌恢复、心肌重塑和主动脉病变。

1.2.2    Jena Valve

Jena Valve作为主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）领域备受关注的一款瓣膜，在2023 大会上公布了其临床研究ALIGN-AR 的1年结果，显示出了较好的治疗效果。其30 d主要安全性终点发生率为26.7%，1 年主要有效性终点发生率为7.8%，主要安全终点和主要疗效终点均符合预设的非劣效标准（40.5%、25.0%）。超声随访呈现出良好的有效瓣口面积和低跨瓣压差，在1年的节点时中度以上瓣周漏发生率0%，后期入组患者永久起搏器植入发生率14%，患者心功能及生活质量得到持续改善，左室收缩末期内径、左室舒张末期内径及左室质量等心室重塑指标改善明显[15]。ALIGN-AR 的1年随访结果表明了Trilogy系统这一特有的瓣膜设计及释放机制在单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）患者中可靠的临床表现和稳定的临床获益。

1.2.3    体外聚焦超声震波技术

由于TAVR或SAVR治疗AS 时可能会有并发症以及部分高龄患者预期寿命有限，因此瓣膜置换并非首选方案，非侵入性疗法可为这些患者提供替代治疗的可能性。体外聚焦超声震波技术作为一种创新式无创治疗AS的方式，备受瞩目，相关研究于2023 年发表于《Lancet》。Messas 等[16]纳入40 例STS评分为5%～6% 的患者，在术后6个月随访时无患者出现卒中或死亡，并且主动脉瓣面积［（0.64±0.21）cm² vs.（0.58 ±0.19）cm² ，P=0.008 8］、跨瓣压差［（38.8±17.8）mm Hg vs.（41.9±20.1）mm Hg， P=0.024］、纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）评分（2.3±0.8 vs. 3.0±0.7，P<0.000 1）较术前均有不同程度改善。这表明此术虽治疗效果有限，但是其安全性和可行性良好，有理由期待其在未来的进一步优化和发展。

1.2.4    起搏压力监测导丝

在TAVR辅助器械方面，国外推出了一款同时具有起搏和压力检测功能的TAVR 专用导丝SavvyWire（OpSens 公司）。其为0.035 英寸预成形导丝，具有专用起搏特性和远端压力传感器，可连续监测血流动力学压力。研究[17]证实其起搏效果良好，无死亡、卒中或心室穿孔报告，未来应用值得期待。

2　国内TAVR年度进展

2.1    王建安院士团队揭示二叶式主动脉瓣形成的新机制

过去10年，参与主动脉瓣发育和二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）形成的基因已被越来越多的人所认识。充分了解主动脉瓣发育和BAV形成的分子机制将大大优化 BAV治疗策略。王建安院士团队的原创研究[18]发现了一种新型的导致 BAV的ADAMTS16p.H357Q变体，而ADAMTS16 缺乏会导致BAV 的形成，从而揭示了BAV患者发病的新机制。

2.2    吴永健教授团队：中国原创AI算法—提高了TAVR术前评估质量

主动脉瓣复合体的CT成像评估对于TAVR 的成功至关重要。然而，TAVR 术前评估耗时长，并且结果因人而异。吴永健教授团队开发并验证了一种基于深度学习的算法，用于TAVR 术前CT评估和解剖风险因素的检测，该算法与资深影像医师相比具有显著的一致性[19]。此研究发表于《Lancet》子刊上，引发业界热议，有望改善临床实践中的TAVR方案。

2.3    复旦中山团队：Hanchor Valve的研究结果及 “三明治”法

复旦大学附属中山医院团队在大会上报告了Hanchor Valve的初步研究结果。Hanchor Valve经导管主动脉瓣膜系统是国内首款球囊扩张式经股入路的可治疗PAR的瓣膜产品，Hanchor Valve单中心27 例确证性临床研究结果[20]显示，术中无不良事件发生，平均导管操作时间短，所有患者术后即刻反流降至无或者微量，左室舒张末期内径明显改善，展现了这一产品广阔的应用前景，是国产医疗器械的一次重大突破。此外，潘文志教授通过1例超大瓣环单纯天然主动脉瓣反流（pure native aortic regurgitation，PNAR）病例，向全球同行展示了其与周达新教授发明的“三明治”植入法。由于PNAR 解剖特点的复杂性、手术技术要求高、手术并发症多等因素，长期以来被视为TAVR 的相对禁忌证，并且目前尚无针对性器械获批上市。潘文志教授[21]详细介绍了为此类患者行TAVR的挑战所在，以及“三明治法”瓣中瓣植入技术的操作要点与临床效用，为进一步提高PNAR 患者TAVR 的手术成功率和安全性提供了有迹可循的参考方向。

 2.4    宋光远教授携团队成功完成TaurusTrio多中心注册临床研究首例入组

2023 年7月6 日，宋光远教授携团队于首都医科大学附属安贞医院成功完成TaurusTrio多中心注册临床研究首例入组。首日入组病例均为不能常规开展外科手术的重度AR患者，手术过程顺利，人工瓣膜植入后位置理想，形态良好，术后即刻反流消失，平均导管操作时间20 min，最快仅10 min，验证了TaurusTrio在标准化手术流程指导下的安全性与易操作性，也标志着经股动脉（transfemoral，TF）-TAVR治疗AR 这一新技术再次迈出了坚实的一步。

2.5    《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》重磅发布

TAVR最初被应用于治疗AS，随后逐渐拓展到AR 治疗领域，然而我国尚无具有AR适应证的TF-TAVR器械上市。国内外学者正探索使用针对AS的TAVR瓣膜以“超适应证”的方式治疗AR 患者的可能性，结果显示该方式可作为外科手术高危患者的一种选择。尽管如此，AR 患者与AS患者在解剖结构、瓣膜选择、操作方式以及并发症等方面差异较大，总体上使用TF-TAVR 瓣膜治疗AR 手术难度大，成功率较AS低。为了促进我国TF-TAVR治疗AR的安全、规范、健康发展，为该技术的临床使用提供支持和指导，同时也为临床超适应证使用提供合规性支持，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组编写了《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》，成为国际首个PAR 的专家共识[22]。执笔专家团队针对AR 患者TF-TAVR临床实践中的重点及难点，结合所检索到的文献（截至2023年9月1 日）的证据力度，梳理出9 个核心问题并做出深入分析，形成9个核心观点。推荐等级参照GRADE （Grading of Recommendations，Assess，Development and Evaluation），涵盖适应证、瓣膜选择、术前评估、术中操作要点、并发症防治、术后管理等方面。

3　国内应用研发情况

3.1    开展应用情况

自葛均波院士带领团队在2010年开展我国首例TAVR 手术以来，我国的TAVR 手术量呈现稳定上升的趋势。我国已于2023 年度（截至11 月30 日）开展TAVR 手术13 572 例（商业化12 952 例，临床试验620例），预计全年植入量约1.5万例，较去年的8 439 例有显著提升。而TAVR植入量排名前5位依次是北京、四川、广东、上海、浙江。

根据瓣膜中心NTVCR数据库显示，目前我国TAVR 手术最主流的麻醉方式仍为全身麻醉，占89%，而最常用的入路仍是经股动脉，占76.8%，其次为经心尖，占21.7%，这也是我国开展TAVR技术的一大特色。在患者自身情况方面，随着TAVR适应证拓宽，中风险和低风险的TAVR 患者逐渐增多。2010 年至今，在接受TAVR 手术的患者中，中风险TAVR 患者（STS评分4%～8%）占44.18%，低风险患者（STS评分<4%）占38.43%。中国瓣膜中心数据库NTCVR 分析数据显示，2010 年以来我国接受TAVR手术的BAV和三叶式主动脉瓣（无融合型）患者的数量接近，三叶瓣略多，为52.31%，而二叶瓣患者中又以0 型二叶瓣和1型二叶瓣为主。在围术期事件方面，TAVR 围术期不良事件发生率不断降低，目前发生率排名前3的围术期不良事件分别为新发左束支传导性阻滞（8.60%），新发房室传导阻滞（6.96%）和永久起搏器植入（6.54%），而其中永久起搏器植入发生率已较前显著下降。

3.2    新器械研发进展

截至目前，在我国获批上市的的TAVR瓣膜共有6款，分别为VenusA/VenusA plus、J-Valve TA、 VitaFlow/VitaFlow Liberty、Sapien 3、Taurus One/Elite、Evolut Pro，而还处于临床试验或研发阶段的TAVR瓣膜更是多达20余款，主要器械见图1。用于治疗PAR的TF-TAVR 器械的研发已在我国成为新热点，步伐领先世界，包括HanChorValve、TFJ-Valve、 TF JenaValve、DOCS valve、PioneerValve 5种器械，前3 者已经完成上市前临床试验入组。而目前未上市的国产球囊扩张式瓣膜产品（包括PrizeValve、MuguetA、Renatus3 种瓣膜）均已完成临床试验入组或递交上市审批材料，标志着我国在球囊扩张式瓣膜市场的空白即将被填补。此外，目前已上市的新型自膨胀式瓣膜（具有全可回收、短瓣架、干瓣等特性）正在对产品进行迭代升级，有望在未来取得更好的疗效。在瓣膜材料方面，我国研发的聚合物瓣膜引领未来。世界首个聚合物TAVR瓣膜TRISKELE（以心医疗）已于今年7月完成首次植入手术，初步临床研究结果优秀[23]。由此可见，我国TAVR 瓣膜的研发热度不减，呈现百舸争流之势。

图 1     2023年中国经导管主动脉瓣置换术瓣膜汇总

4    2024年度展望

（1）虽然目前TAVR发展有放缓的趋势，但在局部方向仍有较大的发展空间，如PAR、低龄患者以及中度或无症状患者。（2）国际TAVR 临床研究将持续进行，主要集中在小瓣环、瓣膜耐久性、冠脉入路、全生命周期管理等方面。（3） 2024年我国TAVR仍将保持快速增长趋势，预计年植入量将达2万例。随着《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》的发布及技术的提高，PAR 的TF-TAVR手术量将明显增加。（4）几款新型的自膨胀式瓣膜和球囊扩张式瓣膜最快将于2024 年获批上市。

利益冲突：无。

作者贡献：潘文志收集数据、查阅文献，撰写、修改初稿；方雁行撰写初稿；李捷与李飞收集数据、查阅文献；周达新与葛均波审核修改。

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