摘  要

目的　评价Perceval免缝合生物瓣在胸骨上段/肋间微创小切口主动脉瓣置换术中应用的临床疗效。方法　回顾性纳入2022年3—11月四川大学华西医院心脏大血管外科收治的单纯主动脉瓣病变患者，通过术前评估后成功应用Perceval免缝合生物瓣实施胸骨上段/肋间小切口主动脉瓣置换术，记录患者围术期相关临床资料及超声测量数据。结果　共纳入5例单纯主动脉瓣病变患者，其中女3例、男2例，平均年龄71.2岁。5例患者均成功植入Perceval免缝合生物瓣，手术成功率100%，3例经胸骨上段小切口，2例经右侧肋间小切口，其中2例患者同期行升主动脉成形术。术中平均体外循环时间61.0 min，主动脉阻断时间32.2 min。所有患者术后恢复顺利，无瓣周漏、房室传导阻滞、脑卒中等并发症。结论　Perceval免缝合生物瓣操作简单，可有效缩短总手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间，降低围术期风险。同时，免缝合生物瓣的临床应用推动了微创主动脉瓣置换术的发展和推广，二者结合有效兼顾了手术疗效和微创化治疗，且安全性和有效性可靠，具有较好的临床应用前景。

正  文

主动脉瓣疾病是心脏外科最常见的病种之一，胸骨正中切口主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）因其手术视野显露清楚、操作方便、安全性高、近远期手术疗效可靠等优点成为主动脉瓣病变最经典的手术方式。随着微创外科技术的发展，微创主动脉瓣置换术（minimally invasive aortic valve replacement，MI-AVR）逐渐成熟，胸骨上段小切口（ministernotomy，MS）和右侧肋间小切口（minithoracotomy，MT）是目前最常见的两种MI-AVR入路[1]。MI-AVR具备创伤小、恢复快、住院时间短等优势，但因术野小，显露较差，常规人工瓣膜缝合打结操作难度显著增加，导致MI-AVR术中体外循环时间和主动脉阻断时间等较传统AVR明显延长[1]。Perceval免缝合生物瓣（Corcym，意大利）是一种由牛心包瓣叶和自扩式镍钛合金支架组成的人工生物瓣膜。在植入时，首先使用无创伤压缩装置使瓣膜收缩，确保瓣叶不受影响，然后在瓣环水平定位后释放。其类似于经导管介入瓣膜的自扩式锚定的植入方式，无需进行瓣环和人工瓣膜的缝合打结，在保留切除病变瓣膜优势的同时改变人工瓣膜植入方法，有效缩短了手术时间[2]。因此，Perceval免缝合生物瓣的应用有助于降低MI-AVR围术期风险，同时推动该术式的发展和推广。自2007年首次应用于人体以来，越来越多的高质量研究[2-4]证实其安全性和有效性，但目前国内尚未见类似文献报道。本文旨在通过收集Perceval免缝合生物瓣在MI-AVR中成功应用病例的临床资料，分析和评价Perceval免缝合生物瓣在MI-AVR中应用的安全性和临床疗效。

1　资料与方法

1.1   临床资料

连续纳入2022年3—11月四川大学华西医院心脏大血管外科收治的经胸超声心动图确诊为单纯主动脉瓣疾病患者，术前常规完善12导联心电图、冠状动脉造影、CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）及实验室检查。根据患者主动脉瓣病变和解剖特点应用Perceval免缝合生物瓣（图1）分别行MS-AVR或MT-AVR，记录患者的围术期临床资料。

图1　Perceval免缝合生物瓣和压瓣装置

a～b：Perceval免缝合生物瓣；c：压瓣装置

1.2   手术方法

手术方法分为MS-AVR和MT-AVR，两种方法均在体外循环下进行。MS-AVR术中动态监测有创血压，全身麻醉后气管插管，常规行颈内静脉置管，放置体外除颤电极和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）探头等。患者取仰卧位，沿胸骨中线第2肋至第4肋作一切口，“J”型或反“L”型锯开胸骨（图2a～b），切开并悬吊心包显露升主动脉。MT-AVR术中动态监测有创血压，全身麻醉后行双腔气管插管，以便术中左肺单肺通气。左侧颈内静脉置管建立静脉通道，右侧颈内静脉留置鞘管备用。常规放置体外除颤电极和TEE探头等。患者取仰卧位，右侧垫高约20°～30°，根据术前CTA三维重建评估升主动脉和胸廓肋间隙关系后选择第2或第3肋间作为手术入路（图2c～d）。沿肋间隙走行距胸骨右缘1.0～1.5 cm作一手术切口，内侧角刚好对应于右乳内动脉体表投影，切开心包并悬吊，充分显露升主动脉。

图2　手术切口

a～b：胸骨上段小切口；c～d：右侧肋间小切口

全身肝素化，TEE引导下常规行股动静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉，灌入高钾心脏停跳液后心脏停跳。横行切开升主动脉，如合并升主动脉瘤样扩张需同期行升主动脉成形时则纵行切开升主动脉，切口下缘距瓣环平面≥3.5 cm，充分显露主动脉瓣（图3a）。切除病变瓣膜并仔细清除瓣环钙化。按Perceval免缝合主动脉瓣标准使用流程[5]，采用专用测瓣器测量主动脉瓣环径（图3b～c），根据测量结果选择合适型号Perceval 免缝合生物瓣并压瓣（图3d）。用3-0 prolene线在主动脉瓣环均匀缝置3针引导线（图3e），植入免缝合主动脉瓣膜，采用“Snugger method”固定人工生物瓣并反复确认瓣膜与瓣环位置[6]（图3f～g）。释放人工生物瓣膜，撤除引导线并采用专用球囊进行瓣环扩张（图3h～i）。关闭升主动脉切口，预防性缝置心外膜临时起搏导线后开放升主动脉，心脏复跳，辅助循环直至停机。TEE评估人工瓣膜功能并测量血流动力学指标，确认瓣膜功能无异常后逐层关闭手术切口。

图3　Perceval免缝合生物瓣植入过程

a：充分显露主动脉瓣；b～c：测量瓣环径，确定瓣膜型号；d：压瓣；e：缝置3针引导线；f：引导线一一对应穿过人工瓣膜上3个缝合环；g：“Snugger method”固定人工瓣膜于主动脉瓣环；h：释放瓣膜后球囊扩张人工瓣膜瓣环水平；i：撤除3针引导线

1.3   术后管理与随访

患者术后常规入ICU继续治疗，待病情平稳后转回普通病房直至康复出院。记录术后24 h引流量、输血量、住ICU和总住院时间、脑卒中、房室传导阻滞等围术期并发症发生情况，收集出院前超声心动图、心电图等检查结果。术后规律华法林抗凝治疗3个月，维持国际标准化比值为1.5～2.0，动态监测凝血功能，术后3个月和1年常规复查超声心动图和心电图。

1.4   伦理审查

本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理中心审批，批准号：2022年审（995）号。

2　结果

共纳入5例患者，其中女3例、男2例，平均年龄71.2岁，患者术前基础资料见表1。所有患者均成功植入Perceval免缝合生物瓣，其中2例患者同期行升主动脉成形术，手术成功率100%。3 例经胸骨上段小切口，2 例经右侧肋间小切口，术中体外循环时间、主动脉阻断时间、术后TEE测量最大前向血流速度、平均跨瓣压差和术后住ICU时间、24 h引流量等临床资料见表2。患者术中平均转机时间为61.0 min，平均主动脉阻断时间为32.2 min，较传统正中开胸AVR时间明显缩短，且术后24 h引流量明显减少，住ICU时间亦有所缩短。所有纳入患者术后恢复顺利，无瓣周漏、房室传导阻滞、脑卒中等并发症；见表2。

术后3个月随访时生存率100%，所有患者均无心累、气促、胸痛等症状，无房室传导阻滞、人工瓣膜感染、瓣周漏、脑卒中等并发症发生，纽约心脏协会心功能Ⅰ～Ⅱ级。经胸超声心动图示人工瓣膜功能正常，无瓣周漏，血流动力学参数较术后早期无明显变化，心电图示窦性心律。

3　讨论

AVR是主动脉瓣疾病最有效的治疗方法[7]。自1964年首次报道以来，传统胸部正中切口胸骨全开入路是近半个多世纪AVR手术的经典入路，具有手术视野显露清楚、操作方便、安全性高、近远期手术疗效可靠等优点。近年来，主动脉瓣病变的治疗越来越集中于发展和普及微创手术。随着MI-AVR和经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的逐步发展，主动脉瓣病变的外科治疗进入微创化时代。

MI-AVR包括MS和MT两种入路，其中MS是使用最广泛的方法，MT-AVR往往需要胸腔镜辅助，操作难度更大，故临床应用相对更少，但因不损伤骨骼，手术创伤更小、恢复更快。与传统正中完全开胸AVR相比，MI-AVR在降低术后并发症发生率和输血需求、缩短术后住院时间以及患者满意度等方面具有更好的临床结果[8]。尽管既往研究[9-10]显示，MI-AVR与传统AVR围术期并发症发生率和远期临床结局差异无统计学意义。但目前临床上MI-AVR并未得到广泛推广，大部分体外循环下AVR仍然是采用胸骨正中全开的手术方式[1]。这可能是因为MI-AVR术野较小，显露困难，增加了术中操作难度，整体手术时间、术中体外循环时间、主动脉阻断时间均延长。免缝合或快速释放主动脉瓣置换（sutureless and rapid-deployment aortic valve replacement，SURD-AVR）的应用简化了瓣膜植入方式，省去了术中瓣膜缝合和打结的时间，有助于促进MI-AVR的开展和推广。

当前临床中应用的SURD-AVR生物瓣种类包括Perceval S（Corcym，意大利）、Edwards Intuity/Intuity Elite（Edwards Lifesciences，美国）和Enable 3F（Medtronic，美国）。其中Edwards Intuity/Intuity Elite和Enable 3F需要在释放后将引导线打结，属于快速释放生物瓣，只有Perceval S在释放后撤除引导线，无需打结，真正实现了免缝合[11]。2018年SURD-AVR国际注册中心报道了超过3 300例SURD-AVR术后患者的早期临床结局，结果显示SURD-AVR是一种可有效替代传统AVR的手术方法，且有助于促进手术入路微创化，推动MI-AVR的开展和推广[3]。Szecel等[4]报道了2007—2017年连续纳入的468例应用Perceval免缝合生物瓣患者的中期临床结局，结果显示人工瓣膜血流动力学良好，无患者因结构性瓣膜退变而再次手术。这一结果充分肯定了Perceval免缝合生物瓣临床应用的安全性和有效性。另一方面，Fujita等[12]研究发现高达75%的免缝合生物瓣应用于MI-AVR，这一结果充分证实了Perceval免缝合生物瓣在MI-AVR中应用的显著优势。Perceval免缝合生物瓣通过简化的植入方法缩短手术时间，弥补了MI-AVR最主要的局限性。Fujita等[12]甚至认为MI-AVR是免缝合生物瓣的首要适应证。

另一方面，TAVR提供了一种全新的人工瓣膜植入方法，且已经取得了较大进展和良好的近中期临床结果。微创是TAVR的独特优势，患者可以避免体外循环，减少输血量，术后恢复快，住院时间短[13]。因此，TAVR已成为高龄高危单纯主动脉瓣疾病患者的首选治疗方法。随着TAVR的安全性和可靠性不断得到证实，其适用范围不断扩大，目前对于中低危高龄患者亦是一种有效的治疗选择[14]。然而，TAVR保留了病变瓣膜，导致其无法适用于如感染性心内膜炎等部分特殊主动脉瓣病变患者。其次，保留严重钙化的瓣叶和瓣环，可能增加TAVR围术期瓣周漏、脑卒中和瓣口梗阻等不良事件发生风险，降低人工瓣膜耐久性[15-16]。

瓣周漏是TAVR和免缝合AVR最常见的围术期不良事件之一，但TAVR发生风险显著高于免缝合AVR。其主要原因可能是MI-AVR术中可切除病变瓣膜并清除瓣环钙化，从而降低瓣周漏发生风险。Chung等[17]发现TVAR术后轻中度瓣周漏发生率高达59.7%，而免缝合AVR瓣周漏发生率仅约8.1%。Okuno等[18]在5年随访中发现轻微瓣周漏也可能是影响长期生存率的风险因素。虽然Chung等[17]的研究结果显示免缝合AVR后致命性出血、急性肾损伤、新发心房颤动发生率以及住ICU和总住院时间均高于或长于TVAR，但术后30 d死亡率差异无统计学意义，而术后1年死亡率却低于TAVR。2022年美国胸外科协会年会报道一项纳入2 133例重度主动脉瓣狭窄患者的欧洲多中心研究，经过倾向性评分匹配后研究结果显示，免缝合组瓣周漏发生率显著低于TAVR组（0.97% vs. 4.84%，P＜0.001），术后9年全因死亡率（36.7% vs. 41.8%，P=0.023）和心源性死亡率（10.1% vs. 19.5%，P＜0.001）均低于TAVR组。因此，部分学者认为TAVR中远期死亡率升高的主要原因为TAVR术后瓣周漏发生率明显高于免缝合AVR。此外，免缝合AVR围术期永久起搏器植入、脑卒中等并发症发生率亦低于TAVR[19-21]。免缝合AVR中可直视下切除病变瓣膜，清除钙化，从而可降低术中钙化组织脱落导致周围性栓塞事件发生的风险。同时直视下可准确测量瓣环大小，选择最佳型号瓣膜，避免人工瓣膜瓣环直径放大率过大，有助于人工瓣膜释放过程中精确定位瓣环和保持人工瓣膜与瓣环同轴性，减少对传导束的影响[22]。

总之，Perceval免缝合生物瓣应用于MI-AVR，最大程度兼顾了微创、围术期安全性和可靠的远期疗效，为患者提供了一种新的手术治疗选择，具有较好的临床应用前景。尤其适用于二叶式主动脉瓣畸形、感染性心内膜炎、严重瓣膜钙化和合并其他心脏瓣膜或主动脉病变的高龄患者。在临床实践中术前需仔细评估患者主动脉瓣病变和解剖条件，严格把握手术指征，并在具备一定微创手术经验的中心开展此类手术。

利益冲突：无。

作者贡献：杨鹏负责文章撰写和修改；刘宇、郎乾镭和谢毅参与资料收集与术中录像；李雯帆和王晨昊参与文献检索和整理；胡佳对文章的相关内容进行指导和修正。

Tags： Perceval免缝合主动脉瓣在胸骨上段/右侧肋间微创小切口主动脉瓣置换术中的应用