淋巴水肿是一种常见的慢性进行性疾病，世界卫生组织将其列为致残类疾病第二位，其中继发性淋巴水肿占比约80%~90%^[1-2]，尤以肿瘤相关淋巴水肿最为常见，其多发生于恶性肿瘤手术或放疗后的患者，不仅可导致患肢肿胀、沉重、僵硬、疼痛、活动障碍，还可引发焦虑、抑郁等情绪问题，严重影响患者的生活质量。

目前，淋巴水肿尚难以治愈，在诊断、治疗等临床实践方面尚存较多争议。近年来，国际上已陆续发布了多个肿瘤相关淋巴水肿共识性文件，包括乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）的专家共识和实践指南^[3-6]，但该病在我国的认知度仍有待提高。现阶段我国已有少数医疗机构开展了相关技术培训、临床和科研工作，但在系统化的诊疗体系构建，以及基于该领域最新研究进展与证据的管理建议方面仍存在明显不足。

基于上述背景，中华医学会整形外科分会淋巴系统疾病学组邀请了相关领域专家，结合国内外最新研究进展，制订了《肿瘤相关淋巴水肿的临床实践指导意见：基于德尔菲法的中国专家共识（2025年版）》。该共识围绕肿瘤相关淋巴水肿的风险防控、诊断、治疗、监测、随访、患者教育、营养干预及多学科管理等内容达成了统一意见，以期为在中国范围内更加科学、有序地开展肿瘤相关淋巴水肿的综合防治提供指导和帮助。

1 共识制订方法

共识制订遵循德尔菲法并参照医学指南和共识报告的相关规范^[7-11]。

1.1 专家遴选

参与本共识制订的专家由中华医学会整形外科分会淋巴系统疾病学组遴选并发出邀请，专家组成员包含来自中国多个省市或自治区医院的整形外科、康复医学科、乳腺外科、肿瘤科、淋巴水肿康复中心等相关科室的医生、护士或淋巴水肿治疗师，以及淋巴水肿国际培训学校的教师。共识发起人通过微信向所有遴选的潜在参与者发出邀请，征询其参与意愿。最终纳入的专家需基于自愿原则，并满足以下至少一项标准：

1为淋巴水肿治疗领域的活跃研究者；

2过去5年内有相关论文发表；

3从事淋巴水肿相关工作10年以上；

4获得共识发起人的推荐。

1.2 共识意见制订

共识编写小组复习了近5年国内外发表的有关淋巴水肿的专家共识和指南建议，同时针对肿瘤相关淋巴水肿的危险因素、诊断、综合消肿治疗（CDT）、手法淋巴引流（MLD）、压力绷带、压力衣及间歇性空气压力（IPC）治疗、运动治疗、药物治疗、手术治疗以及多学科管理等方面进行了系统文献检索和筛选评价。

检索数据库包括Medline、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台和维普中文期刊服务平台，检索时间截至2025年3月31日。英文检索词包含“lymphedema”“breast cancer-related lymphedema”“BCRL”“cancer-related therapy”“CRT”“complex decongestive therapy”“CDT”“manual lymph drainage”“MLD”“compression bandage”“CB”“compression garment”“intermittent pneumatic compression”“IPC”“exercise therapy”“lymphatic-venous anastomoses”“LVA”；中文关键词包含“淋巴水肿” “乳腺癌相关淋巴水肿” “癌症相关治疗” “综合消肿治疗” “手法淋巴引流” “压力绷带” “压力衣” “间歇性空气压力治疗” “运动治疗” “淋巴管-静脉吻合术”。

在排除重复研究、病例报告等不符合要求的文献后，依据PICO原则提取患者群体、干预措施、对照措施及结局指标等内容，对相关研究结果与结论进行归纳与整合。在此基础上，参考近5年已发表的相关指南与共识^[3-6,12-18]，撰写出共识条款初稿，并经小组讨论后修订，形成待达成共识意见的文稿。

1.3 德尔菲法共识形成过程

共识编写小组将待达成的共识意见设计成方便填写的调查问卷及表格形式（内容包括专家咨询表和专家情况调查表），通过微信分别发送给参与专家，并独立回收问卷，以保持函询过程的匿名性。各参与者按要求完成函询调查表。

首轮调查于2025年4月15—30日进行，参与者被邀请针对肿瘤相关淋巴水肿诊疗的9个维度共108项声明，分别表达个人意见及认同程度。结果采用6点Likert量表的形式表示，选项包括“强烈同意” “同意” “有些同意” “有些不同意” “不同意”和“强烈不同意”。在后续统计分析中，“强烈同意” “同意”和“有些同意”被合并为“同意”类别；“强烈不同意” “不同意”和“有些不同意”被合并为“不同意”类别。某项声明如获得至少70%参与者的“同意”，则被视为达成共识。在首轮投票结束后，共识起草小组统计第一轮投票结果并整理专家意见，对反馈意见较集中的声明进行审查和修订，并综合专家建议予以删除、合并或新增部分条目。将新创建或修改后形成的声明制作成第二轮调查表，发送给上述参与者。

第二轮调查于2025年6月11—20日进行。如第二轮中仍有声明未达成共识，则计划进行第三轮调查。该项目的2位领导者（刘颖和龙笑）组织实施并监督了整个调研过程，但不参与投票环节。

专家情况调查表收集的内容包括年龄、学历、职称、所在单位及科室、从事淋巴水肿相关工作的年限、目前主要工作领域、学术水平等。其对咨询内容的熟悉程度可分为“非常熟悉”“比较熟悉” “一般熟悉” “不太熟悉” “不熟悉”5个等级；对咨询内容的判断依据主要包括“理论知识分析”“实践经验判断”“国内外参考文献”“主观判断”，各依据对专家判断的影响程度分为“强”“中”“弱”3个等级。采用问卷回收率反映专家积极性。基于专家学术水平、专家对咨询内容的熟悉程度及作出判断的依据评估专家的权威程度（范围：0～1），如权威程度≥0.7表示可接受^[19]。

2 共识结果

经统计，共发出专家邀请33份，其中30位专家接受邀请并提供了完整的反馈意见，参与了本共识的制订。平均年龄（46.2±7.8）岁，从事淋巴水肿相关临床及研究工作年限为（10.4±5.7）年，53.3%（16/30）的专家从事淋巴水肿相关领域工作10年及以上。学历为博士11人，硕士10人，本科9人；职称为正高级14人，副高级8人，中级6人，初级2人。函询专家积极性系数为100%，学术水平为0.827，对咨询内容的熟悉程度为0.947，对咨询内容的判断依据为0.987，权威系数为0.920。

在首轮发出的108项声明中，第一轮达成97项共识。30名函询专家共提出208条修改意见。在整合分析了专家反馈意见后，共识编写小组决定删除、合并、修订、创建新的声明11项，同时增补声明5项。第二轮共发出16项声明供专家组投票，所有声明均达成共识。由于所有声明在第二轮中均已达成共识，故第二轮调查结束后即终止，最终形成共识意见113项。共识内容及达成共识的专家百分比见表1。

表1 共识内容及达成共识的专家百分比

3 讨论

当前，肿瘤相关淋巴水肿日益受到临床关注，由于该病诊疗过程中存在诸多分歧，迫切需要制订可为临床提供指导的规范性文件。为此，专家委员会在系统梳理近年来发表的国内外相关指南、共识及研究证据的基础上，形成了113项关于肿瘤相关淋巴水肿结局及医疗资源利用的专家意见。这些意见来源多样，部分基于现有研究证据或参考了相关文献、共识及指南；部分主要依据专家的临床经验；还有部分声明则是综合研究数据与专家意见共同制订而成。该项基于德尔菲法的中国专家共识可为肿瘤相关淋巴水肿的多学科管理和综合防治提供及时、科学的指导，为相关专业医护技人员的临床实践提供重要参考。

3.1 风险控制

由于目前肿瘤相关淋巴水肿尚难以实现临床治愈，因此对于该病的风险识别和早期防控极为重要。本共识一致认为，肿瘤相关淋巴水肿的发生与癌症及其治疗^[20-22]、慢性静脉功能不全^[23-24]、肥胖^[25-27]、特定共病^[28]，以及患者所在地区医疗资源匮乏、疾病认知水平较低^[17]等因素相关，上述结论均具有相应文献支持，但有6.7%的专家不同意“肿瘤相关淋巴水肿与肿瘤病理分型相关”，其中有专家认为二者的相关度不高，也有专家认为二者存在间接相关性，肿瘤的病理分型主要通过影响肿瘤治疗策略（如手术方式、放化疗强度等）增加淋巴水肿的发生风险。

此外，专家基于临床实践经验，普遍认同患肢外伤、感染、劳累、制动或持续下垂也与淋巴水肿的发生有关，尽管此类关联难以通过研究直接证实。然而，对于单次患侧手臂穿刺、注射、测量血压或乘坐飞机是否应作为BCRL的危险因素予以禁止，专家意见尚存分歧。

76.7%的专家同意“单次患侧手臂穿刺、注射（化疗药物及刺激性药物除外）或抽血一般不增加BCRL的风险，但如需频繁或反复进行穿刺或注射，应尽量避免在患侧上肢进行”。

23.3%的专家对此持反对意见，其中有少数专家表示已有患肢单次采血后发生淋巴水肿的案例，故不建议在患肢进行静脉穿刺或注射；另有专家认为，因有发生淋巴漏的风险，故不建议对已发生淋巴水肿的肢体进行局部穿刺。

73.3%的专家同意“尚无证据表明空中旅行是肿瘤相关淋巴水肿的危险因素”，个别专家认为空中飞行时长与淋巴水肿有关，但具体的飞行时间界值尚不明确。

目前许多乳腺癌患者因受既往多方宣教的影响，而对患肢进行有创操作、测量血压或乘机行为产生恐惧，但多项大型队列研究显示，上述因素与BCRL的发生并无直接相关性^[29-31]。因此，医务人员在向患者宣教风险防控信息时，应确保其内容基于科学证据，并结合患者具体情况进行个体化阐释，避免因过度警示引发不必要的焦虑，继而影响患者的生活质量。

3.2 监测随访

肿瘤相关淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，因此，定期随访和量化评估对于及时调整治疗方案至关重要。然而，文献报道中不仅各种检测方法的干预阈值存在显著异质性，加之不同检测工具之间的一致性也较为有限^[32-34]，这为临床实践带来了挑战。

有研究认为，生物阻抗谱（BIS）分析法、水容量法、卷尺测量法和周长法在淋巴水肿严重程度评价中具有良好的信度和效度^[35]。组织介电常数检测法可作为躯干部位淋巴水肿检测、BCRL病情监测和评估的有益补充^[36-37]。BIS作为一种无创和快速的检测手段，与光电测量法相比成本更低，且相较于卷尺测量法和主观症状体征调查法［如淋巴水肿和乳腺癌问卷（LBCQ）］在监测与早期诊断BCRL方面更具优势^[35,38-40]，可显著降低BCRL进展风险^[41-42]，还可用于BCRL手术治疗的疗效评价^[43]，在评估妇科手术后淋巴水肿发生和进展方面具有更广阔的应用前景^[44]，已成为肿瘤相关淋巴水肿监测计划中最常用的方法之一^[45-46]，然而BIS在监测各分期肿瘤相关淋巴水肿方面是否更具优势，尚需进一步研究证实。

基于既往研究证据，本共识建议：“根据各地区医疗资源的不同，可酌情选用BIS、臂围和体积测量等检测方法作为筛查和监测手段，并动态记录数据变化”。淋巴水肿医疗团队应根据当地医疗资源条件、工具可及性和使用经验、监测成本及长期实施监测计划的可行性来灵活选择监测方法或酌情综合使用多种方法，并在达到干预阈值时告知患者启动干预措施的利弊，制订并实施个体化干预措施，必要时调整随访间期和监测方案。关于监测间隔时长，目前尚缺乏充分证据支持，主要依赖专家的实践经验进行判断。

此外，本共识基于专家经验提出：“对于已较明确的肿瘤相关淋巴水肿，放射性核素淋巴显像不应再作为确诊淋巴水肿的常规辅助检查手段”。这一意见与美国静脉学会的专家共识相符^[4]。

3.3 治疗

3.3.1 CDT

目前，肿瘤相关淋巴水肿尚缺乏有效的治愈方法，国内外同道一直在致力于寻求更有效的治疗手段^[47]。迄今为止，CDT是专家较为认可的一种有效的保守治疗方式^[48-49]。本共识依据大量研究证据，包括CDT可有效减轻BCRL患者的患肢体积、疼痛和沉重感，降低衰弱程度，改善生活质量^[50-52]。

然而，鉴于文献报告结果的不一致性，单纯进行MLD或IPC治疗是否可有效减少患肢体积、改善生活质量或产生额外的获益仍存在分歧^[50,53-60]。有证据表明，将MLD或IPC与其他治疗方式联合应用，或可对减小肿瘤相关淋巴水肿的患肢体积更为有效^[61-63]。

目前，两项高质量循证医学研究为MLD的临床应用提供了支持。一项荟萃分析对MLD治疗BCRL效果的随机对照试验进行了分析，结果表明当MLD治疗≥20次或疗程＞2周时，患者上肢体积减少具有统计学意义^[64]。另一项纳入17项相关随机对照试验的系统分析进一步指出，乳腺癌术后早期开展MLD可能有助于预防临床淋巴水肿的发生^[65]。基于上述证据，本专家委员会达成共识，认为“MLD是淋巴水肿的一种有效治疗方式，可用于各期肿瘤相关淋巴水肿患者”。

压力治疗尤其是压力绷带治疗可为肿瘤相关淋巴水肿患者带来临床获益，该结论已获得证据支持^[66]。一项针对国际淋巴学会(ISL)分期为Ⅱ期BCRL患者的随机对照试验表明，压力绷带和MLD单独应用均可有效减少患肢体积，但压力绷带可显著减少患肢局部组织水分，可作为Ⅱ期BCRL的首选治疗方式^[53]。另有研究表明，佩戴合适的压力衣可能对预防BCRL或减轻水肿进展有益^[32,67-68]。

依据相关研究证据并综合考虑目前我国该领域诊疗资源的有限性、压力绷带的费用、治疗技术的要求、患者的耐受度及对日常生活的影响等因素，本专家委员会提出了更加符合中国国情的推荐意见，即：“在资源有限的情况下，建议ISL分期Ⅱ期及以上肿瘤相关淋巴水肿患者优先接受压力绷带治疗”和“对Ⅱ期之前的早期淋巴水肿不推荐常规使用压力绷带治疗，可采用更便捷的压力袖套或袜套。压力袖套或袜套不合适或治疗效果欠佳的患者可考虑进一步压力绷带治疗”。

压力治疗的压力值选择亦是业界关注的焦点。对于水肿尤其是纤维化较严重的区域，适当增加压力值可能获得更好的治疗效果，但需考虑患者的耐受度及局部皮肤变化^[69]。一项针对BCRL压力治疗的系统评价和荟萃分析表明，目前研究证据并未表明压力绷带或肌内效贴等多种压力治疗方式哪种治疗效果更优，未来需开展更大样本量的真实世界研究或实效性临床试验予以验证^[70]。

有关运动对肿瘤相关淋巴水肿的影响，目前研究主要集中于运动的安全性、有效性，以及运动方式、运动强度的探索方面。一项随机对照试验研究表明，妇科癌症术后单侧下肢淋巴水肿患者进行包括有氧运动、抗阻训练、牵伸训练在内的综合康复训练可改善患者身体机能、疲劳和肌肉力量，且不增加水肿状态^[71]。

另有研究发现，肿瘤相关淋巴水肿患者可进行固定自行车高强度间歇训练，且无论是否穿着压力衣，该运动方式均较为安全^[72]。在运动干预方面，多项研究证实，单纯抗阻训练或抗阻与有氧运动结合，均可有效且安全地改善BCRL患者水肿症状^[73-76]。

此外，治疗效果与运动类型、组合方式及干预时长密切相关，这一发现为制定个体化康复方案提供了理论依据^[77-78]。基于此，本专家委员会提出运动相关的推荐意见：“适当运动对淋巴水肿患者安全且有益”“淋巴水肿患者开始居家运动锻炼前应由康复医学科医生根据综合评估结果制定运动处方并指导患者规律执行”“建议可联合应用有氧、抗阻、牵伸等多种运动方式，以使患者在水肿控制、体重管理及多种运动机能提升方面获益”。

3.3.2 手术

对于具有手术治疗指征的肿瘤相关淋巴水肿患者，手术可为其带来一定获益，其中淋巴管-静脉吻合术（LVA）是目前使用较多、得到公认的一种显微外科治疗方法^[79]。研究发现，LVA对改善肿瘤相关淋巴水肿患者的主观和客观症状、预防蜂窝织炎有效^[80-83]。然而，对于肿瘤相关淋巴水肿的其他手术方式选择及手术介入时机等问题，专家之间仍存在不同见解，尚需通过临床研究加以明确。

4 共识的优势与局限性

本共识的制订具有以下几方面优势：

1 专家组成员均具备丰富的淋巴水肿诊疗经验，并持续跟踪该领域的最新进展；

2 共识制订过程严格遵循德尔菲法，通过两轮匿名问卷调查确保专家能够独立、充分地发表意见，有效避免了权威主导或从众压力；

3 经过两轮意见汇总与修订，最终成功收集并形成了高度一致的集体意见。

然而，由于该领域可依据的循证医学证据有限，本共识虽然整合、凝聚了全国多个地区的专家意见，但在一些问题上仍存在分歧，如个别风险因素的判定、IPC治疗的压力值及手术治疗的最佳时机等，有待临床进一步验证。

此外，相关建议的实施可能会增加患者的经济负担和时间成本，尤其是居住于淋巴水肿诊疗资源不足区域的患者，因此，未来评估患者对干预措施的偏好至关重要。

基于当前存在的知识缺口，未来应重点关注以下研究方向：

1 明确患肢制动或持续下垂的时长、空中旅行时间与肿瘤相关淋巴水肿发生或进展的具体关联；

2 探索与肿瘤相关淋巴水肿风险相关的体质量指数具体阈值；

3 建立基于个体化风险评估的精准预防策略与干预时机选择方案；

4 IPC治疗模式的创新及压力值的选择；

5 制定安全、高效且可推广的运动处方。

5 小 结

该项基于德尔菲法的专家共识为肿瘤相关淋巴水肿的临床实践提供了基于专家临床经验和循证医学证据的指导意见。总体而言，专家委员会在肿瘤相关淋巴水肿的多数关键领域达成了高度共识，涵盖风险因素、诊断评估、监测随访、患者教育、CDT及多学科管理等方面。未来，随着肿瘤相关淋巴水肿诊疗技术的提升和更多高质量研究的不断开展，共识制订小组将致力于收集更多的高质量循证医学证据、专家意见和患者反馈，持续更新相关内容。

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