摘  要

患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）在肺癌外科中日益受到重视，逐步成为肺癌外科临床研究的重要结局指标和症状管理的重要工具。常用的肺癌特异性PRO量表包括：肺癌症状量表、欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心量表及肺癌特异性量表、癌症治疗功能评估量表-肺癌子表、安德森症状量表-肺癌子表、肺癌患者术后症状量表和肺围手术期症状量表。在肺癌外科领域中，目前肺癌特异性PRO量表的应用在量表选择、数据采集和结局应用等方面尚缺乏权威的实施规范。本文旨在对PRO量表在肺癌外科领域中的应用现状进行综述。

正  文

肺癌是目前发病率第二、死亡率第一的恶性肿瘤，严重威胁人类健康[1]。近年来，由于人们健康意识的提高和胸部电子计算机断层扫描被广泛应用于肺癌筛查[2-3]，早期肺癌的检出率逐渐升高。手术是治疗肺癌的重要手段之一[4-5]。有关肺癌的临床研究目前更多关注的是术后并发症、住院时间和长期生存率等传统指标，但患者术后症状负担重[6]，传统指标并不能反映患者的自身感受。患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）是美国食品药品监督管理局推荐使用的新型临床结局指标[7]，其能更好地反映患者感受，可在评价不同治疗方式和实施症状管理等方面发挥重要作用。众多高质量研究[8-13]显示：基于PRO的症状监测可减轻患者的症状负担、提高患者对治疗的反应、提高患者的整体预后、改善患者与医护之间的沟通以及提高患者满意度等。肺癌患者的症状负担常使用PRO量表来评估，但目前肺癌PRO量表多被应用于药物临床试验中[14-15]，在肺癌外科领域中的应用尚未普及且存在较多亟待解决的问题[16-17]。本文拟对肺癌PRO量表在肺癌外科中的应用现状进行综述，以促进其在肺癌外科领域更好地应用。

1　肺癌外科常用患者报告结局量表

1.1    肺癌症状量表

肺癌症状量表（Lung Cancer Symptom Scale， LCSS）是由Hollen等[18]于1985 年开发的肺癌特异性量表，其内容包括患者的症状、对日常生活的干扰和生活质量3个方面。LCSS主要通过9个条目来评估患者过去24 h 的症状，包括食欲、疲劳、咳嗽、呼吸困难、咯血和疼痛6 个与肺癌相关的症状条目和症状总体严重程度、对生活的影响以及目前总体生活质量3个总体条目。此外，该量表提供了一个用于医师或观察者填写的量表，包括食欲、疲劳、咳嗽、气促、痰中带血和疼痛6 个条目。患者填写的量表采用视觉模拟评分法，得分越高表示症状负担越严重。观察者填写的量表评分为5个等级，0 分表示“最严重”，25 分表示“严重”， 50 分表示“中等”，75分表示“有一点”，100 分表示“没有”。国外多个研究[18-20]对LCSS 进行了信效度检验，它具有良好的心理测量学属性，是一种可靠、有效的测量工具，但该量表在国内的应用较少。LCSS 的优势在于其内容简单明了，并且提供了一份用于测量人员填写的量表，但其评估范围相比其他量表可能不够全面[21]，并且视觉模拟评分得出的数据分析难度较大。

1.2    欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心量表及肺癌特异性量表

欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer， EORTC）在1986年开发了癌症患者生活质量核心量表EORTC QLQ-C30（Core 30 items）[22]，目的是全方面评估癌症患者的生活质量。QLQ-C30共30个条目，分4 个维度：功能状态（身体、角色、情感、社会和认知共15 个条目）、症状条目（疼痛、乏力、恶心和呕吐共7个条目）、总体状况（2 个条目）和单条目症状（呼吸困难、失眠、食欲不振、腹泻、便秘和经济困难共6个条目）。该量表的回顾时间段为过去1周，条目1～28分为4 个等级：1分表示 “没有”，2 分表示“有点”，3分表示“相当”，4分表示“非常”，条目29、30分为7 个等级：1分表示“非常差”，7 分表示“非常好”。

1994 年EORTC在核心模块基础之上开发了肺癌生活质量子表QLQ-LC13（Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer module）[23]，其通常和QLQ-C30 一起使用，是目前临床和研究中最常用的肺癌生活质量评估量表。QLQ-LC13 主要用于评估肺癌患者特异性症状，包括单条目症状：咳嗽、咯血和使用止痛药，多条目症状包括呼吸困难（3个条目）、疼痛（3个条目）、治疗副作用（4 个条目），回顾时间段和条目评分和QLQ-C30 一样。国外研究[24-26]发现EORTC QLQ-C30、QLQ-LC13 具有良好的心理测量学属性，国际健康结果测量联盟也推荐这些量表作为肺癌患者的随访工具[27]。国内文献[28-29]报道了EORTC QLQ-C30、QLQ-LC13 在中国肺癌人群中仍然具有良好的心理测量学属性。

最近，EORTC将旧量表QLQ-LC13 更新为新量表QLQ-LC29 [30-31]。QLQ-LC29 保留了既往13 个条目中的12 条，新增了17 条，其中5 条仅用于肺癌手术患者的评估，其回顾时间段和条目评分和QLQ-C30 一样。国外研究[31-32]发现QLQ-LC29 具有良好的心理测量学属性。目前，我国学者[33]已经完成QLQ-LC29 的汉化工作，该工具在我国正处于信效度检验阶段。与QLQ-LC13 相比，QLQ-LC29 的优势在于能评估目前新兴治疗方式（如靶向治疗、免疫治疗和微创胸腔镜手术治疗等）产生的症状，但其目前在中国肺癌人群中的心理测量学属性仍需进一步研究。

1.3    癌症治疗功能评估量表-肺癌子表

癌症治疗功能评估量表（Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT）是Cella等[34]于1993年开发的一个评估癌症患者整体生活质量的量表，从生理状况（7个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、功能状况（7个条目）和情感状况（6个条目）4 个维度来评估患者生活质量[35]。FACT-L是在核心量表基础上补充了肺癌特异性量表，它的回顾时间段为过去1周，新增了气促、体重下降、思维清晰、咳嗽、脱发困扰、食欲好、胸闷、呼吸通畅和是否曾吸烟9个条目[36-37]。目前，第4版FACT-L已经被翻译成多种语言且广泛应用于肺癌患者生活质量的评

估[38-39]。FACT-L通常与FACT 核心量表共同使用，分为5个等级，0 分表示“一点也不”，1 分表示 “有一点”，2分表示“有些”，3分表示“相当”，4分表示“非常”。万崇华等[40]的研究验证了FACT-L在中国肺癌人群中具有良好的心理测量学属性。FACT-L的优势在于能在治疗前区分不同临床状态的患者，可评估临床相关的变化和症状的差异，但该量表条目多，患者的填写负担可能较重。

1.4    安德森症状量表-肺癌子表

MD安德森症状量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）是由美国MD 安德森癌症中心于2000 年开发的用于评估癌症症状的严重程度或其治疗方法的核心模块[41]，包括疼痛、疲劳/乏力、恶心、睡眠不安、苦恼、气促、健忘、胃口差、瞌睡/昏昏欲睡、口干、悲伤感、呕吐、麻木感共13个评估癌症患者常见症状条目，和一般活动、情绪、工作、与他人的关系、走路、生活乐趣共6 个评估生理和心理功能的条目。在MDASI的基础上， MD 安德森癌症中心开发了肺癌特异性量表（MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer module， MDASI-LC）[42]。MDASI-LC包括核心模块中的13 个症状和3个肺癌特异性症状（咳嗽、便秘和嗓子疼）。研究[43-45]表明其在国内外肺癌人群中具有良好的心理测量学属性。而张立力等[46]的研究发现，该肺癌模块所包含的症状可能不完全符合国内肺癌患者的现状，因此其对MDASI-LC进行了适当修订，修订后的量表包含6 个肺癌特异性模块（咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体重下降），并验证了其在中国肺癌人群中具有良好的心理测量学属性。另外，我们团队也在肺癌手术患者中对MDASI-LC进行信效度验证，研究[47]结果提示信效度均较高。MDASI-LC的所有条目均采用0～10 分计分法，评分越高表示症状负担越严重或功能被干扰越严重。0分代表“无任何症状或无任何功能干扰”，10分代表“能想象的最严重症状或功能完全被干扰”。MDASI-LC的优势在于量表的回顾时间短（24 h），条目数量相对少，故特别适合围手术期症状快速变化的测量。另外，其内容易于理解且范围相对全面；同时它还评估了这些症状对日常功能干扰的严重程度。但该量表的开发和验证是基于放化疗人群完成的，对于肺癌手术患者的症状评估可能存在不全面之处。

1.5    肺癌患者术后症状量表

肺癌患者术后症状量表是由车国卫教授团队[48]于2017 年在MDASI-LC量表基础之上修订而成，用于评估肺癌患者术后的症状及严重程度。该量表包括咳嗽、疼痛、气促、疲劳、虚汗、便秘、咽喉疼痛和失眠共8个症状条目，用以对患者肺癌术后的症状类型及其严重程度进行评估，经信效度验证在中国肺癌手术人群中具有良好的心理测量学属性[48]。该量表用于对患者症状的即时评估，条目评分采用0～10分计分法，0 分表示“无症状”， 10 分表示“能想像的最严重程度”。国内有学者[49]使用该量表评估胸腔镜下肺癌手术后患者1个月内的生活质量，发现胸腔镜术后疼痛、咳嗽和气促持续时间较其他症状更长，且咳嗽程度在术后30 d内有加重趋势。该量表的优势在于可用于患者症状即时评估，有效消除回忆偏倚。但该量表研制的时间较晚，且仅有中文版，目前国内应用亦较少。

1.6    肺围手术期症状量表

肺围手术期症状量表（Perioperative Symptom Assessment for Lung Surgery，PSA-Lung）是由石丘玲教授团队[50]通过欧美医药管理部门推荐的PRO量表制定标准步骤[7]开发的一个特异性、灵敏性和可行性兼具的肺围手术期症状量表。具体开发步骤包括：质性访谈及专家意见生成条目草稿、条目语言标化、心理测量学信效度验证和应用参数的制定。该量表包括疼痛、咳嗽、气促、睡眠不安、疲乏/乏力、瞌睡/昏昏欲睡、苦恼共7 个症状条目和行走困难、日常活动困难2个功能条目。PSA-Lung的回顾时间段为过去24 h，条目评分采用0～10分计分法，0 分表示“无症状”，10分表示 “能想像的最严重程度”。该量表在肺围手术期人群中开发，是专用于肺围手术期症状评估的量表，并且已经在肺癌围手术期人群中得到验证，具有良好的信效度，信效度验证的结果已经在2021 年国际生活质量研究学会（International Society for Quality of Life Research，ISOQOL）大会上公布[50]。该量表的优势在于回顾时间短，内容简单明了，条目数少，患者填写时负担轻，且特别适合于肺手术患者围手术期症状的高频次测量。由于PSA-Lung是一个最新的肺手术特异性量表，其临床应用尚处于起步阶段。

2　患者报告结局量表在肺癌外科中的应用现状

2.1    患者报告结局量表的选择

在临床和科研工作中，如何选择合适的PRO量表是研究者首要面临的问题。目前，针对肺癌手术患者主要有6种常用的肺癌特异性评估量表，即LCSS、EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13及QLQ-LC29、FACT-L、MDASI-LC、肺癌患者术后症状量表和PSA-Lung，其中仅后两者完全是在肺手术患者中研制的量表。EORTC QLQ-LC29、肺癌患者术后症状量表和PSA-Lung为适用于肺癌手术患者的症状测量。肺癌外科PRO研究多为运用PRO量表比较不同手术方式和描述肺癌患者术后症状及日常功能受干扰情况的变化过程等方面[51-52]。不同量表评估的侧重点不同，部分量表侧重于症状评估、部分侧重于生活质量评估。EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13 是目前使用最多的肺癌患者PRO测量工具[24]。EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13和FACT-L评估范围较全面，但患者的量表填写负担重，这可能会增加数据缺失的概率。有研究[53]发现对于部分晚期肺癌患者，失访或问卷填写不完整患者较多。FACT-L更多关注的是社会心理问题而不是肺癌的症状。与FACT-L不同，MDASI-LC则将评估重点放在症状和功能上[54-55]。LCSS 的最大特点是简洁性，但其对于患者生活质量的评估全面性比EORTC和 FACT-L略显不足，忽略了患者的心理和社会领域方面的问题。

多个国家的专家共同起草、修订的健康测量工具遴选标准指南旨在为测量者选择合适的PRO测量提供依据，但目前该指南较多应用于指导系统评价的标准步骤[56]。PRO量表作为测量工具，其效果与其是否被恰当、规范地使用有关。例如，在选择测量工具时应考虑量表的回顾时间段。另外，在选择PRO量表时应该注意其适用人群，严格规范其使用过程，并正确解读其结果参数以正确评估对患者预后的影响[12,24-57]。目前PRO量表的应用在肺癌外科领域仍处于初级阶段[58-59]，但最近2 年才研发成功的QLQ-LC29、肺癌患者术后症状量表和PSA-Lung等量表的使用，有望实现肺癌PRO量表在肺癌外科患者中的精准应用。

2.2    患者报告结局量表的数据采集

目前，肺癌外科PRO量表在数据采集时间点和采集方式等方面尚无统一标准，可能会导致不同研究结果的可比性差等问题。在肺癌外科领域中，目前尚无基于循证医学证据的PRO量表的最佳采集时间点。以往有关肺癌术后PRO的研究[51-52,60-62]中，采集时间点不尽相同。既往仅有部分研究[63]给出了PRO量表的标准使用流程。PRO数据采集时患者对于疾病的疑虑需要临床医师的及时反馈，需要规范的指南来指导患者可能会发生的问题[64]。ISOQOL于2019 年发布了 PRO量表用户使用指南，但目前在肺癌外科尚无具体实施规范。

目前，量表的采集方式主要包括纸质版问卷、电子版问卷、电话和访谈等方式。国外有研究[65]发现不同采集方式之间差异并不明显，但有研究[66]发现使用电子症状采集系统可对患者预后产生积极的影响。使用测量工具采集数据时，无论使用纸质版或电子版，应严格遵守量表的固有格式，不能随意调整条目顺序。电子化PRO平台的出现有效地解决了传统纸质版量表失访率高、采集整理困难等不足，同时减轻了采集人员的工作负担。但特殊人群（如高龄患者）使用电子化量表目前仍存在诸多障碍，在数据分析及结果解读时应充分考虑由此带来的选择性偏倚。由于PRO的定义和内涵具有要求“患者独立完成”的属性，因此在保证数据采集质量方面提出了较常规数据采集更高的要求。研究人员需要充分理解PRO的定义，在数据采集前对患者交代清楚完成量表的重要性，采集人员需在采集完成后检查数据的完整性，量表需注明采集时间与采集人员，以保证数据的可溯源性，进而保证数据的质量[7]。但是临床上的确有部分患者难以独立完成量表，这时候可灵活采取一些措施，比如采用研究者或者照护者大声读出量表内容，然后患者回答的形式。

2.3    患者报告结局量表的结局应用

结局指标的采用应根据具体研究目的而定。PRO量表的条目众多，但并不是所有条目都要作为结局指标进行分析，这需要根据具体的研究目的来确定。如一些研究使用所有条目而另一些研究使用主要条目作为结局[51-52]，一些研究使用条目的平均值而另一些研究使用比例进行分析[55,67-68]。Wei等[51]使用MDASI-LC所有条目的平均值来比较胸腔镜与开放手术后患者的症状，而Dai等[52]应用MADSI-LC量表中6 个主要症状的重度情况占比来比较不同手术方式的症状负担。另外，在进行结果解读时需要注意结果的临床意义，如最小临床重要性差值（minimal clinically important difference，MCID）。但目前多数研究的关注重点往往是P值[10, 44]，对MCID并未提及。Xu等[69]的研究发现疼痛和疲劳可作为评价胸腔镜肺切除术后患者症状是否恢复的指标，症状评分减少30%（最小临床重要改善）可作为有临床意义恢复的阈值。在进行PRO研究结果解读时，我们不仅需要关注统计学上的差异，还应关注指标是否具有临床意义。另外，肺癌外科PRO量表在进行临床应用时，采用条目评分的比例，比如中重度症状的占比，可能比平均分更具有临床意义和可操作性。例如，肺癌患者术后症状多且严重程度各不相同，影响患者日常生活和医生采取措施的往往是中重度核心症状，如≥4 分的疼痛。

3　总结与展望

PRO量表在我国肺癌外科的应用主要存在以下几个问题。首先，PRO量表选择不恰当。在PRO量表的选择上应充分围绕研究目的展开，在选择测量量表时应充分考虑：（1）该量表能否应用于目标人群（特异性）；（2）该量表的回顾时间段是否符合研究目的；（3）该量表在国内是否具有汉化版本；（4）该量表在目标人群中是否具有良好的信效度；（5）该量表是否能够精确反映干预措施随时间的变化情况。其次，肺癌外科PRO量表的采集规范目前尚不完善。ISOQOL指南和专家意见仅对PRO的应用进行了概述，对肺癌外科PRO的使用尚无具体的标准操作流程，比如在PRO数据采集时间点和采集方式等方面尚无实施规范。目前急需基于高质量临床研究证据的实施规范来指导实践[70]。最后，在PRO量表结果指标的选用和解读上，需要重点关注指标的临床意义。如在明确两组P值大小的同时更应关注两组间差异值是否大于MCID，只有P 值有统计学差异且两组差异值大于MCID 才具有临床意义。

综上，PRO既是一个测量工具，又是一个来源于患者自身感受的新型临床结局指标。肺癌PRO量表在肺癌外科领域的规范运用仍需长期努力。目前在量表选择、数据采集和结局应用等方面尚需要强有力的循证医学证据支持。但肺癌PRO量表在肺癌外科领域的应用具有广阔的前景，仍值得我们不断进行探索。

利益冲突：无。

作者贡献：张崎负责文章撰写；戴维、魏星负责文章修改和审阅；李强负责对文章的知识性内容作批评性审阅。

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