摘  要

目的     探讨食管鳞癌患者近端食管发生不同程度扩张时胸内吻合策略。方法     回顾性分析2014年—2017年在华西医院行食管切除术患者的临床资料。根据食管黏膜相直径将患者分为两组：直径≥17.9 mm为显著扩张组，直径<17.9 mm为非显著扩张组；按吻合方法将患者分为手工分层吻合组和机械吻合组。通过倾向性评分匹配对潜在的混杂因素进行调整，采用Masson染色评估食管壁的胶原纤维含量。结果     最终纳入654例，手工分层吻合组206例，其中男158例、女48例，平均年龄（62.21±7.72）岁；机械吻合组448例，其中男377例、女71例，平均年龄（62.57±8.42）岁。与手工分层吻合相比，食管显著扩张患者吻合器组的吻合口瘘发生率更高（原始队列：3.8% vs. 10.7%，P=0.093；倾向性评分匹配队列：1.4% vs. 15.3%，P=0.004），在非显著扩张患者中二者吻合口瘘的发生率差异无统计学意义（原始队列：4.7% vs. 4.2%，P=0.206；倾向性评分匹配队列：4.8%vs. 4.0%，P=0.830）。显著扩张组食管平均胶原纤维面积低于非显著扩张组（P=0.045）。结论     近端食管腔内黏膜直径≥17.9 mm食管鳞癌患者食管壁组织中的胶原纤维含量明显降低。在此种情况下，采用胸内手工分层吻合方法可以有效降低术后吻合口瘘发生率。

正  文

进行性吞咽困难是食管癌的主要临床表现[1-2]，由肿瘤浸润性生长引起食管狭窄所致。当狭窄发生后，食物通过时食管阻力增大，食物滞留于肿瘤上方，食管管壁受堆积食物产生侧向压力推挤，导致食管管腔扩张。因此，上消化道钡餐造影中部分患者的肿瘤上方食管直径明显增大。我们先前的研究[3]表明，当食管直径≥17.9 mm时，吻合口瘘风险增高。Tang等[4]在动物模型上模拟胃-空肠吻合术后吻合口愈合过程，结果发现随吻合区胶原纤维含量增加，吻合口强度明显上升。因此，近端食管直径显著扩张患者的食管管壁可能因相应的胶原纤维含量变化而变得脆弱。使用圆形吻合器时的压榨性损伤和组织嵌顿等因素导致术后吻合口瘘发生风险增高。而手工分层吻合由术者在直视下操作，且可根据食管直径大小自由调整吻合策略。本研究旨在探究食管鳞状细胞癌（鳞癌）患者近端食管发生不同程度扩张时的最适胸内吻合策略，并分析扩张食管的胶原纤维含量变化来探究其潜在原因。

1　资料与方法

1.1    临床资料和分组

回顾性分析2014 年 — 2017 年 在华西医院接受食管切除术和胸腔内胃食管吻合术食管癌患者的临床资料。纳入标准：（1）确诊为食管鳞癌；（2）患者行胸腔内机械吻合或手工分层吻合；（3）患者术前在我院行上消化道钡餐造影。排除标准：（1）在上消化道钡餐造影正位片不能明确标出肿瘤上缘；（2）术后切缘阳性；（3）临床病理资料不完整；（4）术前接受新辅助放化疗的患者。

1.2    食管直径测量和分组

食管直径均在上消化道钡餐造影的正位片上进行测量。首先，根据异常影像学征象（食管管腔狭窄、充盈缺损、溃疡、黏膜紊乱、腔内肿物等）确定肿瘤位置，并将其最高水平标记为肿瘤上缘。然后以此为起点，标记肿瘤上方5 cm处水平，最后在该位置测量黏膜相食管直径的最大值，连续测量直至连续两次测量差值在0.1 cm以内，取该两次测量的平均值作为食管直径值。当距离肿瘤上缘上方5 cm水平恰巧位于主动脉弓水平时，由于此处的食管被主动脉弓推挤，食管在此处有一段狭窄区，此时就将测量水平向上移至主动脉弓上缘水平，以主动脉弓上缘水平的食管内径大小代表吻合区食管内径。黏膜相内径≥17.9 mm患者纳入显著扩张组，黏膜相内径<17.9 mm患者纳入非显著扩张组。

1.3    胶原纤维测量

通过倾向性评分匹配平衡显著扩张组和非显著扩张组之间的混杂因素后，从华西医院病理科收集匹配患者的上食管残端石蜡标本进行组织病理学分析，期间将石蜡标本缺失或染色失败的患者及其匹配对象排除在外。由于Masson 染色中胶原纤维（蓝色）与其他组织（红色）色差明显，我们使用Image J软件识别并提取切片中胶原纤维图像，以食管组织单位面积内胶原纤维面积占比（即胶原纤维面积比率）评价食管的胶原纤维含量。该方法前期已有学者[5- 6]报道。以此法获得的各阶段图像、胶原纤维面积比计算方式为图1（b2）面积除以图1（a2）面积；见图1。

图 1     胶原纤维面积占比计算方法

a1：食管组织Masson染色原始图像；a2：Image J软件处理后用以计算食管组织面积的图像；b1：Image J软件提取的食管组织中胶原纤维图像；b2：Image J软件处理后用以计算食管组织中胶原纤维面积的图像

1.4    统计学分析

使用SPSS 22.0（IBM，Armonk，NY，USA）及Rversion 3.6.0（R Project for Statistical Computing，Vienna，Austria）进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ±s）描述，计数资料以频数和百分比描述。χ2 检验、Fisher 确切概率法以及曼惠特尼U 检验进行组间分类变量的比较，连续性变量组间比较则采用成组t 检验。倾向性评分匹配法采用1∶1 最近邻匹配法，在显著扩张患者亚组分析中，协变量包括吸烟史、肿瘤位置、手术类型、吻合位置和腔内黏膜相直径，在非显著扩张患者亚组分析中，协变量包括性别、饮酒量、糖尿病和肿瘤位置。P≤0.05 为差异有统计学意义。

1.5    伦理审查

本研究经四川大学华西医院医学伦理委员会审批，批准号：2018 年审（321）号。

2　结果

2.1    患者基线资料

最终纳入654 例患者，手工分层吻合组206例、机械吻哈组448 例。根据以上纳入排除标准，206 例患者纳入手工分层吻合组，448例患者纳入机械吻合组。两组患者年龄、体重指数、吸烟史、糖尿病、高血压、T分期、N 分期、TNM 分期差异无统计学意义（P>0.05）。手工分层吻合组均为开胸手术（P=0.006），机械吻合组男性患者较多（P=0.022），饮酒患者较多（P=0.010），肿瘤位置较高（P=0.001），并且更有可能在主动脉弓上方进行吻合术（P=0.023）。手工分层吻合组术后吻合口瘘发生率低于吻合器组，但差异无统计学意义（4.4%vs. 6.9%，P=0.206），两组患者腔内黏膜相直径高于与低于截断值患者的构成比例，但差异无统计学意义（P=0.348）；见表1。

2.2    显著扩张患者亚组分析

在直径>17.9 mm的患者中，手工分层吻合组的吻合口瘘发生率为3.8%，机械吻合组则为10.7%，但两组差异无统计学意义（P=0.093）。考虑到手工分层吻合仅可在开胸手术进行而吻合器吻合可以在开胸及微创手术进行，使得两组患者存在一定选择偏倚，两组患者吻合位置、肿瘤位置以及腔内黏膜相直径差异有统计学意义（P<0.05），导致两组患者可比性较低。通过倾向性评分匹配平衡两组间的混杂因素之后，手工分层吻合组仅有1例患者术后出现吻合口瘘（1.4%），而机械吻合组吻合口瘘发生率为15.3%。两组患者吻合口瘘发生率差异有统计学意义（P=0.004）；见表2。

2.3    非显著扩张患者亚组分析

在直径<17.9 mm的患者中，手工分层吻合组吻合口瘘发生率为4.7%，而机械吻合组吻合口瘘发生率为4.2%，两组患者吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P=0.830）。平衡了两组混杂因素后，手工分层吻合组术后吻合口瘘发生率为4.8%，而机械吻合组吻合口瘘发生率为4.0%，两组患者吻合口瘘发生率差异仍无统计学意义（P=0.206）；见表3。

2.4    食管组织病理学改变

Masson染色后食管组织见图2，显著扩张组胶原纤维面积比率平均值为0.34（95% CI 0.26～0.42），而非显著扩张组患者该比率为0.43 （95% CI 0.39～0.47），二者差异有统计学意义（P=0.045）；见图3。

图 2     Masson染色标本

a：非显著扩张组；b：显著扩张组

图 3     上消化道钡餐造影中显著扩张组与非显著扩张组胶原纤维面积比率对比

3　讨论

食管胃吻合口的愈合主要取决于黏膜的愈合[7-8]。手工分层吻合是唯一能够保证吻合后食管黏膜层完全对合并恢复接近术前的组织结构（食管黏膜层与胃黏膜层、食管肌层与胃浆肌层）的吻合技术。同时，术者在吻合时可以直接观察到对合情况并根据术中情况及时进行调整[9-10]。此外，手工分层吻合可以使胃食管吻合处的黏膜层较肌层长约1 cm，从而降低术后吻合处黏膜层承受的张力[11]。与手工分层吻合相比，吻合器吻合是全层吻合，耗时更少，学习曲线更短，吻合步骤可编程性更高[10, 12]。但使用圆形吻合器行食管胃吻合时吻合口处的胃壁和食管壁会翻入消化道内部，使外科医生无法直接观察吻合口对合情况。因此，使用圆形吻合器吻合难以保证黏膜层的完全对合，并且不能在术中对黏膜层、肌层发生的损伤进行及时评估。此外，吻合器成钉时不可避免地会对食管壁、胃壁产生挤压损伤[13]。Son 等[14]使用不同强度的胶原蛋白片来模拟圆形吻合的压缩损伤，发现在强度低于正常组织的胶原蛋白片中有35%产生了严重损伤。因此对于食管壁组织强度正常的患者，吻合器是安全可靠的，而对于食管管壁强度下降的患者，吻合器的压榨性损伤可能是患者发生吻合口瘘的危险因素。

先前的研究[15]报道正常食管胸段平均直径为8.57 （95%CI 7.71～9.34）mm，而Marini等[16]认为CT下食管管腔长径>10 mm时应视为异常，但本次纳入的654例食管鳞癌患者胸段食管腔的平均直径达（16.99±0.49）mm。结合我们之前的研究[3]结果，食管直径与吞咽困难持续时间（ρ= 0.106， P=0.027）、肿瘤大小（ρ=0.169，P<0.001）、TNM 分期（ρ=0.149，P=0.002）均为正相关，提示食管鳞癌患者的食管本身具有扩张倾向。我们既往研究[3]发现腔内黏膜相直径≥17.9 mm是发生胸内机械性吻合瘘的临界值，超过该值吻合口瘘发生率从4.27% 骤增至11.2%。在本研究中，手工分层吻合患者在腔内黏膜相直径的临界值两侧的吻合口瘘发生率差异无统计学意义（3.8% vs. 4.7%，P= 1.000），进一步证明伴因瘤增长而逐步发生的食管扩张是胸内机械吻合术后发生吻合口瘘的危险因素。

胶原纤维含量是决定组织强度的重要生物学因素[17]，且胶原纤维合成是组织愈合的重要环节[18]。此外，由于胶原纤维广泛分布于人体各组织器官中，其对于维持结构形态和组织之间的连接非常重要[19]。因此，我们使用Masson染色比较了有无显著扩张食管组织中的胶原纤维含量。结果显示显著扩张组的平均胶原纤维含量低于非显著扩张组（0.34 vs. 0.43，P=0.045），证实了食管的异常扩张往往伴随胶原纤维成分的丢失。

我们的研究结果证实对于显著扩张组患者行胸内吻合器吻合后吻合口瘘的发生率几乎是行胸内手工分层吻合的3倍（10.7% vs. 3.8%，P=0.093）。此外，在使用倾向性评分匹配平衡手工分层吻合和吻合器吻合之间的混杂因素后，二者之间的差异骤增至11 倍（15.3% vs. 1.4%，P=0.004）。而对于非显著扩张组患者，手工分层吻合与吻合器吻合后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义。

综上所述，对于近端食管直径显著扩张患者，其食管管壁可能因胶原纤维丢失而变得脆弱，在使用吻合器吻合的压榨性损伤、组织嵌顿等因素将导致该部分患者术后吻合口瘘发生风险增高。而手工分层吻合，可由术者在直视下进行操作，可随食管直径大小自由调整吻合策略，并且分层吻合基本还原了消化道原始的对合模式，更加有利于吻合口愈合，所以手工分层吻合的安全性在食管直径明显扩张患者中可能要优于机械吻合。而对于无显著食管直径扩张患者，机械吻合与手工分层吻合具有同样的安全性，且可缩短手术时间，因此该部分患者推荐使用机械吻合器吻合。

利益冲突：无。

作者贡献：王昱程负责数据采集、分析及初稿撰写；卓泽国负责内容指导；仲夏、赵永生负责数据采集；林一丹负责论文设计及审校。

Tags： 食管鳞癌近端食管发生扩张时不同胸内吻合策略654例的回顾性队列研究