预先护理计划作为一种支持患者反思自身价值观与护理偏好并与医疗团队分享的重要过程，在癌症护理中具有特殊意义，因为癌症作为一种可能危及生命的疾病，其诊断往往伴随着严重性与不确定性，治疗与护理方案因人而异，这种个体化与频繁跨科室协作的碎片化特点容易导致患者在就医过程中产生心理困扰。预先护理计划正是帮助癌症患者在充分知情的前提下参与医疗决策、确保其意愿得以贯彻的关键手段。尽管多项国际护理组织明确将预先护理计划纳入护士执业范围，并强调肿瘤科护士因其与患者建立的密切关系和专业能力而在推动此类讨论中处于有利位置，但现实中预先护理计划在肿瘤护理领域的实施仍十分有限。研究表明，虽然大多数患者认为与医护人员讨论临终偏好十分重要，但实际进行过此类沟通的比例极低，这反映出在系统层面和护理实践中存在显著的执行落差，因此探讨如何更好地支持肿瘤科护士开展预先护理计划成为当前护理实践与研究的重要议题。

本研究采用质性研究中的解释性描述方法，旨在深入理解肿瘤科护士在开展预先护理计划过程中的真实经验与观点，并为构建有效的支持策略提供依据。研究团队由具备肿瘤护理、临终关怀、预先护理计划以及卫生服务设计背景的护理研究人员组成，确保了研究问题与临床实践的高度契合。研究在加拿大西部一个省份进行，该地区癌症护理系统为公立性质，覆盖从预防到临终关怀的全周期服务。参与者通过有目的抽样和雪球抽样方式招募，共纳入19名肿瘤科护士，包括注册护士、执业护士和护士执业者，他们来自不同临床岗位如系统治疗、放射治疗、手术、临床试验、症状管理及护理管理等领域，兼顾城乡分布以捕捉多样化的实践情境。样本量的确定依据信息功率原则，综合考虑研究目标的具体性、样本的专业相关性、理论背景、访谈质量与分析策略，直至数据饱和能够充分回应研究问题。数据收集主要通过半结构化电话或视频访谈完成，平均访谈时长约42分钟，全程录音并逐字转录为文本资料，同时在访谈过程中记录反思笔记以捕捉初步洞见。

访谈问题围绕护士对预先护理计划的现有实践、参与经验、障碍与促进因素以及支持需求展开，并在初步分析后对问题加以调整以深入探索新兴主题。数据分析采用归纳性主题分析与恒定比较法，由两名研究人员分别对前三份转录文本进行独立编码，通过团队讨论形成初步编码框架并随数据积累不断修订，将新数据与已有主题进行比对以识别异同，进而将编码归类为更高层级的类别与主题，整个分析过程在研究团队定期会议中通过反复讨论与反思得以深化，确保研究发现紧密贴合临床实际问题并具备实践指导价值。在研究严谨性方面，团队通过维护完整的审计轨迹、采用三角验证（如双人编码）、实施反思性实践以及提供厚描细节（如引用参与者原话）等方式提升研究的可信度与解释权威，同时注意减少研究者作为同行可能带来的权力影响，保障参与者在知情同意基础上的自愿性与保密性。

研究结果揭示，尽管肿瘤科护士普遍认同预先护理计划对促进患者中心护理和共享决策的积极价值，但他们在实际工作中参与此类讨论的机会和程度却相当有限。护士们描述了在临床环境中预先护理计划尚未被系统整合为常规护理组成部分的现状，多数情况下相关讨论仅在患者首次肿瘤科会诊时被简要提及，缺乏后续跟进机制，导致患者难有机会在整个治疗过程中深入探索或更新其护理意愿。影响护士参与预先护理计划的因素可归纳为三大类，首先是护士对自身在预先护理计划中角色与职责的普遍不确定性，许多参与者表示缺乏明确的组织流程来定义何为预先护理计划、护士应在何时以何种方式介入，甚至对自身执业范围与医生或护士执业者之间的界限感到困惑，这种模糊性因机构内部缺乏统一政策或工作标准而加剧，造成不同癌症中心乃至同一中心内护理实践的不一致。

其次，教育与培训环境的不足显著制约了护士的参与能力与信心，护士们反映除入职时可能接触的在线学习模块外，几乎未有持续的专业发展机会来深化预先护理计划相关知识与技能，这种“一次性”培训模式被证明无法有效支撑护士将预先护理计划融入日常实践，而临床工作的高强度与频繁中断更使得护士难以投入时间完成既有的学习要求，导致培训流于形式、收获有限；相反，那些对预先护理计划表现出较高舒适度的护士多通过反复的临床实践或个人生活经历（如参与家人护理决策）逐步积累经验，他们将此过程类比于掌握其他护理技能，强调重复实践对消除初始焦虑、提升沟通效能的关键作用。第三，结构性障碍构成了护士参与预先护理计划的主要挑战，其中时间、空间与隐私的匮乏是最常被提及的制约因素，护士们在繁忙的门诊节奏中常感任务导向的压力，被迫优先处理症状管理等紧迫问题而无力兼顾面向未来的计划性讨论，物理空间的局限如化疗区缺乏私密环境也使得深入对话难以开展，这种情境不仅影响患者获得全面护理，还引发护士的道德困境与职业倦怠，例如有护士分享在匆忙执行操作时得知患者因家人临终痛苦选择医疗辅助死亡却无暇提供情感支持的愧疚经历。

表1 访谈指南中的示例问题

护理连续性的缺失进一步削弱了护士开展预先护理计划的基础，许多护士指出当前排班模式导致他们难以与患者建立纵向关系，而预先护理计划作为一项需基于信任与评估患者准备度的过程，恰恰依赖于多次接触与跟进，一旦护士无法定期见同一患者，便丧失了识别时机、深化讨论的机会。团队协作方面的障碍同样突出，护士们强调跨学科沟通不畅严重阻碍了有效的预先护理计划实践，尤其是与肿瘤医生的信息共享不足，使得护士在接到进行预先护理讨论的医嘱时缺乏患者预后、治疗计划等关键背景，无法自信地引导对话，此外物理分隔（如护士不与医生同处办公区）和历史形成的分工模式也限制了团队间的即时交流与协作默契，在某些情况下，护士视医生为预先护理计划的启动者，若医生未主动提及，护士也倾向于回避相关讨论。

针对上述障碍，参与者提出了四方面改进建议以支持肿瘤科护士主导预先护理计划，首要的是建立标准的组织工作流程，即通过政策、路径或算法明确预先护理计划的组成部分、护士角色、可用资源及记录方式，为护士提供可参照的步骤指南，帮助他们在患者表达意愿时系统性地予以支持。其次，构建持续的教育路径至关重要，护士们呼吁超越入职培训的局限，定期举办专业发展日活动，赋予临床护士专属时间参与角色扮演、案例讨论、资源介绍等互动学习，并有机会观摩经验丰富者的实践，从而在模拟与实操中提升沟通技能与自信。第三，保障专用的时间与空间被反复强调为促进护士参与的先决条件，护士们需要不受干扰的环境以及随访机会，以便在患者病情变化或定期评估时重新审视护理意愿，若缺乏这些基础支持，预先护理计划易被视作附加负担而遭搁置。最后，加强跨学科合作被视为实现团队化预先护理计划的核心，具体措施包括开展晨间例会共商患者情况、推行医护联合门诊以确保信息同步、改善预后与治疗意图的沟通透明度，从而使护士能在患者理解与支持环节发挥更大作用。

本研究通过深入捕捉肿瘤科护士的声音，系统识别了影响其参与预先护理计划的多重障碍，为临床机构优化护理模型、提升护士领导力提供了实证依据。未来应在组织层面整合教育、工作流程与团队协作机制，创设允许护士投入时间与关系建设的护理环境，从而真正发挥其在促进患者意愿与护理一致性方面的潜力。进一步研究可聚焦于评估护士主导预先护理计划对患者体验、临床结局及团队功能的实际影响，推动肿瘤护理向更以人为本、计划导向的方向演进。

原始出处：

Kilgour, H. M., Lambert, L. K., Howard, A. F., Mckenzie, M., & Thorne, S. (2025). Advance Care Planning in Oncology Nursing: An Interpretive Description Study. Journal of Advanced Nursing, 81, 6867–6879. https://doi.org/10.1111/jan.16879

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Tags： Journal of Advanced Nursing：肿瘤科护士开展预先护理计划的困境与支持策略