重症监护病房作为医疗环境中压力极大且情感负荷沉重的特殊区域，对护士的伦理决策能力提出了独特挑战。护士在照顾病情危重甚至生命垂危的患者时，常常需要使用先进设备乃至进行侵入性干预，这不仅使得获取患者知情同意变得复杂，还对保密原则等伦理规范的遵循构成挑战，甚至可能危及患者权利。加之工作负荷高、高质量护理时间有限、资源相对匮乏以及设施复杂等因素，使得有关救命干预和临终关怀的决策过程更为错综复杂。所有这些因素共同将ICU护士置于充满潜在伦理困境的临床情境之中。护理工作的复杂性常常使护士处于伦理上难以抉择的境地，而道德脱离则可能成为他们应对这些挑战的一种心理机制。

道德脱离被概念化为一种动态过程，个体通过这一过程逐渐背离自身原有的道德标准。这就解释了为何有时道德端正的人会做出不道德行为却不感到内疚或自责。换言之，道德脱离使个体能够实施从轻微过失到严重过错的各种负面行为，却不认为自己造成了伤害或犯了错误。尽管在体育兴奋剂使用、囚犯犯罪行为、网络欺凌、青少年反社会行为及学生学术作弊等多种情境下，道德脱离已得到研究，但在护理专业领域，针对这一现象的研究却相对有限。这一问题值得关切，因为医疗保健中对伦理原则的偏离直接威胁患者安全，甚至可能带来危及患者生命的严重后果。护理工作本质上是团队协作的职业，因此对员工不道德行为的轻描淡写可能影响组织的伦理氛围，进而可能导致不道德做法更为普遍地蔓延。由此可见，深入理解护理实践中道德脱离现象的显性与隐性方面，尤其是在充满伦理挑战且需要审慎决策的重症监护环境中的表现，显得尤为必要。

本研究采用定性研究设计中的常规内容分析方法，于2024年6月至12月在伊朗德黑兰进行。研究依据定性研究报告统一标准核对表进行报告。参与者选自德黑兰医科大学附属医院ICU工作的护士，采用目的抽样策略，注重最大多样性。符合入选条件的参与者包括拥有护理学学士及以上学位、在ICU工作至少六个月且表示愿意参加研究的护士。招募未使用海报或公告等普通广告形式，而是由熟悉ICU病房及护理人员的研究团队与护士长及病房管理者协商，确定符合条件且愿意分享经验的护士。随后通讯作者在护士值班期间直接接触符合条件的参与者。初步接触为面对面进行，研究者简要介绍研究、说明目的并邀请参与。在此过程中清晰传达研究主要目的——探索重症监护护理中的伦理挑战及道德脱离现象。参与者有时间考虑是否参与，并根据需要安排后续交谈。仅自愿同意者被纳入研究，任何数据收集前均获得书面知情同意。

在定性研究中，当达到数据饱和时即认为样本量适当，因此抽样持续至数据饱和为止。从第25次访谈开始识别出冗余数据，为此又进行了五次额外访谈以确认和丰富数据，最终共完成30次访谈。数据收集最初通过深入的非结构化个人访谈进行，随后采用半结构化访谈。所有访谈均由通讯作者完成，访谈指南专为本研究制定。参与者均亲自在医院接受访谈，清楚说明研究目的后，获得参与研究和录音的书面知情同意。尽管部分参与者最初对深入分享有所犹豫，但访谈者向其保证信息将严格保密且不会使用姓名。为鼓励开放交流，还向参与者展示定性文章并确保其评论将如文中所述匿名处理。25名参与者中无人拒绝继续访谈。访谈前准备了基本指南，首先每位参与者填写人口统计问卷，包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度及ICU工作经验。面对面访谈时仅访谈者与参与者在场，所有访谈均按参与者要求在其轮班后于医院培训室在其偏好时间进行。建立联系后，以开放式问题如“请谈谈您在重症监护病房的护理经验”开启对话以暖场，随后根据访谈指南及参与者回答提出更多问题。本研究以非结构化访谈开始数据收集，使参与者能无限制地自由表达对伦理问题及道德脱离的经验与看法。在完成数次初步访谈后，仔细审阅转录稿并识别初步主题与模式。基于此初步分析，制定了半结构化访谈指南，以便对重要及新出现主题进行更深入、聚焦的探索。这种从非结构化向半结构化访谈的转变是有意且数据驱动的，旨在增强数据的概念丰富性，同时保持定性方法固有的灵活性。访谈中根据需要使用了探查性问题。

每次访谈平均持续45至60分钟，通常每位参与者单次完成，但有三名参与者根据情况分多次访谈以获取更详细信息并补充先前数据。所有访谈均在参与者知情同意下录音以确保准确捕捉回答，随后由研究团队逐字转录全部录音，以保留参与者陈述的原始内容与语境。这一严谨的转录过程旨在维护数据的完整性与真实性，为定性内容分析奠定坚实基础。逐字转录的使用还使得能够进行精确编码和主题提取，确保在分析与报告阶段忠实呈现参与者的声音。数据分析采用Graneheim与Lundman提出的常规定性内容分析方法，通过持续比较进行。该方法避免使用预定类别，允许直接从数据中提取类别。具体包括五个步骤：首先将访谈逐字转录；其次多次阅读每份访谈文本以获得初步整体理解；然后根据研究目标识别与参与者经验相关的重要句子，并为每个语义单元分配合适代码。本研究中有两名研究人员积极参与编码过程以提高分析准确性与可信度，他们最初独立编码访谈转录稿以识别有意义的单元并分配合适代码，随后举行多次会议审阅分歧并就代码定义与分类达成共识。这一迭代的、基于共识的过程有助于确保编码的一致性与可靠性。此外还与其他研究团队成员进行反馈会议，以进一步评估和验证代码与类别，从而增强研究结果的可信度。尽管未计算卡帕系数等正式统计指标，但独立编码、共识会议及同行汇报的结合为保障编码者一致性提供了稳健机制。

接着根据代码的相似性与差异性进行分类，并提取子类别；最后多次比较子类别以创建类别。当数据收集持续产生先前数据或类别的重复，表明未获得新信息时，即停止抽样。在分析阶段，研究明确区分了实际伦理失范与在竞争性道德原则下做出的伦理上可接受的决策。例如因资源限制优先处理某患者需求可能属伦理可接受，而忽视患者基本护理需求则代表伦理失败。研究结果基于对25名ICU护士进行的30次访谈，其中三名参与者接受了一次以上访谈。参与者平均年龄为38.40岁，人口统计详细信息见表1。从数据中提取出765个初始代码，通过持续比较及分析代码间的相似性、差异性与内容邻近性，识别出三个主要类别，涵盖八个子类别。这一过程有助于厘清数据中的概念与内部关系，最终形成结构化分类，详情见表2。

表1 受访者特征

第一个类别为不道德行为的认知合理化，涵盖三个子类别：责任外化、道德认知合理化及事件积极重构。参与者表示在从事可能具有专业或伦理疑问的行为后，会使用特定认知过程使该行为在心理上显得合法、正当且可接受。这些认知过程主要表现为三种形式：责任外化指个体否认自身在行为中的角色，将责任归因于工作条件、组织政策或他人行动等外部因素。例如有参与者提到若某行为错误则医生为何亲自执行，并强调并非其决定而是情势所迫；或指出若有适当管理则情况可能不同，主张低效责任不在自身。道德认知合理化指个体试图通过某种认知机制从道德或专业角度为其行为辩护，从而赋予其意义。例如有参与者认为不接听患者家属电话并非错误，而是保持对患者更专注的专业决策，显示其行为虽违背普遍规范，却被视为具有专业与伦理支持。事件积极重构则是一种认知策略，个体以积极方式重新解释事件或行为，重构其价值以减少负面感受，从而帮助自己远离因行动产生的内疚或焦虑。例如有资深护士指出此类行为仅为自然反应或必须接受的事实。由此可见，护士诉诸认知合理化过程以应对因行为违背专业规范而产生的心理压力。这些过程包括责任外化、道德认知合理化及事件积极重构。此类认知机制帮助护士在行动与护理伦理原则冲突时，远离内疚感同时维持专业表现。

第二个类别为个人安全的保护策略，包含两个主要子类别：职位与安全保障及心理稳定化。本研究揭示护士在面对挑战性情境与艰难决策时，采用旨在主要保护职位安全及在高压力环境中培养心理平静感的策略。尽管这些策略有时与正式法规及组织指南冲突，但参与者视其为对职业与人文需求的不可避免的回应。这些是个人为保护自身身体、心理或职业安全所采取的行动。当面对工作中压力或威胁情境时，个人可能使用这些策略屏蔽潜在伤害。在此过程中，他们可能暂时脱离伦理承诺或将次优行为辩护为自我保护所必需。职位与安全保障子类别中，护士报告为避免训斥、班次变更或专业表现受质疑等潜在后果，他们会隐瞒部分行动或避免对行为提供清晰解释。例如有经验丰富的护士表示确信某些行动符合患者最佳利益，但仅为避免惩罚而秘而不宣；或指出若公开承认不服从某些命令将迅速招致训斥，因此宁愿将许多所做之事保留于心。心理稳定化方法中，护士试图通过重新解释自身行动并将其归因于公平、正义或支持贫困患者等价值，以缓解职业良知负担，摆脱焦虑、惩罚恐惧或内疚感。例如有硕士学历的重症监护护士解释最初因扣留患者药物感到内疚，但现在认为做了正确之事，因帮助了真正需要者而良心清白；或指出无需公开宣扬，将时间用于有康复机会者，且不愿因发表意见受斥。另有参与者指出经济条件与资源短缺迫使其做出在正式背景下可能被视为违规的决定，并强调若报告则将因护理错误被指控，认为此乃工作现实。研究结果表明，护士采用特定心理与行为机制在挑战性与高压工作环境中生存。这些策略不仅有助于确保职位安全，还为减少心理紧张与内心冲突感提供基础，从而促进其在医疗体系内的持续存在。有意识的隐瞒、专业伦理的重新定义以及将人文结果置于行政规则之上，是此过程的主要机制。

第三个类别为非常规实践的规范化，包含三个子类别：为生存而战略违反规定、情绪与心理压力减轻及行为保护性框架。本研究显示当被迫执行违反官方规定的行动时，护士在心理上重新解释这些行动并将其标记为符合伦理。这种重新解释主要旨在防止职业影响，如训斥、福利损失或调职，同时起到缓解心理紧张与内疚感的重要作用。这指的是不当或不伦理行为在社区或工作群体中逐渐被接受为正常的过程。最初显得异常或不伦理的行为缓慢成为标准实践，不再被视为伦理违规。此过程导致道德脱离以系统化与结构化的方式发生。为生存而战略违反规定子类别中，部分护士有意识且目的地违反其认为在特定情境下无效甚至有害的规定。这些违规以改善患者状况同时节约资源的方式进行。例如有参与者不给予确实不需要的昂贵白蛋白，节省给无力负担的贫困患者，并从不感到内疚转变为认为此乃正确之举；或指出有时必须忽略某些指令，如患者按协议需进行灌食但病情危重且此举仅增加痛苦时，决定不执行，认为实为帮助而非违反规定。情绪与心理压力减轻方面，从事此类行为有助于护士摆脱因指南与临床现实冲突而产生的内疚、焦虑及心理压力。例如有参与者质疑为何应在格拉斯哥昏迷评分极低的患者身上花费时间，认为更应关注康复机会更高者，但若直言将受训斥，因此默默做正确之事；或指出当知患者病情极危重且生存机会几乎为零时，减少其护理任务以避免压力与倦怠。行为保护性框架方面，为免遭同事评判或管理者斥责，护士学会将其决策重新定义为“保护性行为”，此方法帮助其将行动责任归因于外部环境，从而屏蔽负面反应。例如有ICU护士指出伦理如同双刃剑，可能做有益患者之事却被同事指为错误，因此将某些行动保留于自己与上帝之间以避免麻烦；或强调若对一切行为透明化，可能被评判甚至举报，已学会不为某些重要决策辩护而仅实施，并非保密但有些事必须保留于心。由此可见，在挑战性临床环境中，护士诉诸重新定义非常规实践以应对系统性与心理压力。这种重新定义被视为一种违规行为规范化的表现，体现为旨在职位保存、情绪压力减轻及心理安全建立的战略方法。最终这些机制深入护士思想与行为，演变为处理模糊与困难情境的常见模式，不仅试图证明优先患者最佳利益的行动正当，而且在保障医护人员职业与心理稳定方面发挥关键作用。

本研究旨在探索伊朗ICU护士关于道德脱离的体验，结果揭示了三个主要类别：不道德行为的认知合理化、个人安全的保护策略及非常规实践的规范化。道德脱离及相关机制是非常重要的概念，因为它们可能削弱专业诚信、原则性患者护理及患者安全。从这些结果亦可推断，道德脱离源于个体认知、组织文化及系统约束的复杂相互作用。因此这些结果可为各种心理、环境及情境因素对护士道德脱离体验的最终影响提供宝贵见解。

第一个类别包括ICU护士在道德挑战情境中用于合理化或应对不道德决策所致不快感受的策略。参与者访谈表明这些护士有时试图证明其行动为最佳且最人道的决定，亦可能通过将责任归咎于他人或声称同行在类似案例中采取相同行动，以逃避其行为不道德的认知。由此可见在护理专业，尤其是伦理挑战频发的ICU中，道德脱离可通过责任外化、道德认知合理化及事件积极重构等机制发生。这些认知机制使个体能够从事偏离伦理承诺的行为而不感内疚或悔恨，这与Bandura的道德脱离理论一致。其中道德合理化机制反映此类别，而委婉标签则对应事件积极重构子类别。此外责任转移与扩散以及责备归因对应本研究的责任外化子类别。关于责任外化，护士可能忽略自身在特定行为中的角色以逃避内疚感、责备或内部组织处罚，转而倾向于指责他人为超伦理规范与框架行动的主因。支持此观点，研究表明不适当或不恰当的组织支持、工作满意度下降、工作与生活失衡及负面组织文化等因素可显著影响护士逃避责任的倾向，最终引导其远离伦理承诺。另一方面承诺与责任对护理专业至关重要，极大影响护士表现及减少遗漏护理。因此使用责任外化等机制可能增加患者伤害可能性。

道德认知合理化代表护士用于合理化其不道德行为的机制，主张此类行为在外部环境下可接受且合理。换言之结果指出护士试图以显得伦理的方式呈现不道德行为以减少道德压力。此发现与Tillman等人研究结果一致，表明当个体能证明其行动及结果为达成更高目标所必需时，更可能从事不道德行为。部分研究亦显示在不伦理氛围或严格权力等级环境中工作的护士，感觉在决策过程中被忽视，将其不道德实践归因于这些条件。由此研究观之，人员短缺、治疗区域过度拥挤及资源与药物缺乏等因素被护士用于证明不道德行动正当。这些因素亦可视为维持专业伦理的障碍，因为此类限制显著影响护理关怀的伦理标准。事实上在人员短缺条件下，每位护士负责更多患者，这可能对遵守专业与伦理标准产生不利影响。关于事件积极重构，本研究结果表明当面对临床环境中挑战性伦理困境时，护士试图以积极眼光解释其不道德决定或行动，以减少相关负面负担与不快感受。这些结果与Bandura道德脱离理论相符，该理论假定人们重新定义其不道德行为，使其在心理上可接受且积极，最终显得看似伦理。此认知重构可能伴随淡化其不道德决定后果严重性或聚焦于那些选择的积极方面。

另一个与道德脱离相关的类别为个人安全的保护策略，包括职位与安全保障及心理稳定化两个子类别。关于前者，结果揭示职位不安全感及对组织 repercussions如解雇或训斥的恐惧，导致护士在面临道德冲突时优先考虑医院政策而非原则性及独立伦理决策。换言之护士可能远离伦理考量以维持职位安全或心理健康，这强调了职位安全与心理平静对护士表现及伦理决策影响的重要性。正如Badran等人研究所示，护士职位安全感较低与其职业疏离感加剧相关，这可能对其执业的高压环境中的表现产生不利影响。从这些发现可知，缺乏职位安全及不确定工作条件可能使护士处于优先组织要求而非患者需求的情境，即使其伦理价值受损。关于心理稳定化子类别，结果指出保密、伦理挑战重新定义及患者结果优先化的相互作用，创造了一种心理框架，使护士尽管工作环境低效仍能继续其专业。反之护士缺乏心理舒适度是可能导致医院内道德脱离的因素之一。似乎不安全的心理工作环境，以工作满意度下降及倦怠增加为特征，助长了不道德行为。与这些发现一致，Hirvikallio等人研究表明工作场所心理安全感使护士在伦理挑战情境中以更大承诺做出决定。此外不伦理的工作场所氛围推动护士朝向规范化不道德行为及从事道德中立化，此倾向似乎通过合理化及归咎外部因素而显现，从而减少其内疚感以创造心理安全边际。

最后一个确定的类别为非常规实践的规范化，包括为生存而战略违反规定、情绪与心理压力减轻及行为保护性框架等子类别。这些结果表明当被迫从事不道德实践时，护士以使其行动显得伦理的方式重新定义它们。这通常为保全其在医院内的职位及保护自己免受训斥或处罚而做。此外此规范化有助于减少其工作环境中的紧张与心理压力。关于为生存而战略违反规定，结果指出护士以遵守某些规则非必需为由，有意识从事不道德实践，使其不道德行动显得道德。支持此点，Kalisch的定性研究结果表明护士有意识拒绝改变卧床患者体位，以抱怨工作负荷重及时间不足为此行为辩护。Black等人研究结果亦显示护士不报告医生错误，以辩解此举危及其人际与专业关系。此外在被视为不伦理的工作环境中，护士逐渐对伦理原则失去敏感度，达到故意违反规定的地步。关于情绪与心理压力减轻及行为保护性框架，结果表明在某些情况下，不道德行为以为减轻心理压力及保护自己免受法律法规追究的意图执行。与此些发现一致，Peyrovi等人发现ICU护士常因恐惧惩罚、法律后果、可能评判及社会污名，以及职位安全顾虑，而不报告其病房所发生错误。

回顾本研究结果的关键点在于，在伊朗ICU护士背景下，道德脱离可能受各种文化与组织因素显著影响。某些组织中医疗机构的等级性质可能导致关于权限与责任范围的不确定性，护士可能感觉被迫遵从上级指示，即使这些指示与其伦理信念冲突。这与现有文献一致，表明等级结构可抑制伦理决策并促进员工中的道德沉默与脱离。此外当面对系统挑战时，如人员配备不足、僵化组织政策或缺乏管理支持，护士可能诉诸道德脱离作为应对机制，以调和其专业责任与工作环境现实，并缓解道德困境。医疗组织内的伦理氛围在塑造护士道德框架方面亦扮演关键角色。在限制性系统中，组织文化可能优先效率而非伦理考量，护士可能感觉压力脱离道德责任以满足机构需求。这凸显了医疗组织培育鼓励开放对话并支持护士处理道德困境的伦理氛围的必要性。

表2 从参与者访谈中确定的类别和子类别

此外尽管本研究主要聚焦ICU护士，但需考虑类似道德脱离认知机制亦可能存在于其他面对可比挑战与困境的医疗专业人员如ICU医师中。因此未来研究可进一步探索此动态。本研究的一项主要挑战在于讨论伦理错误与道德问题的敏感性。访谈涉及要求参与者反思可能令人痛苦的经验，这可能导致不适或不愿诚实分享想法。部分护士可能因恐惧评判或 repercussions而表现出选择性数据偏见，潜在影响所收集数据的丰富性与深度。为缓解此问题，我们在访谈过程中采用支持性访谈流程使参与者感觉安全且受尊重。熟练访谈者通过参考类似定性研究，清楚告知参与者研究目的及参与者信息保密。我们还通过提供安静、安全环境且仅访谈者与参与者在场建立信任。通过强调研究发现对护理实践及患者安全的潜在贡献，鼓励参与者提供更详细回答。此外定性研究的一项关键批评为分析者先入之见与判断的影响，本研究通过多名研究人员并行分析、同行汇报以及成员核查等方法抵消此关切。

本研究调查了ICU护士的道德脱离，为未来研究及干预提供了证据与见解。鉴于结果表明道德脱离发生于ICU护士中，尤其在艰难决策与价值冲突时，建议未来研究采用混合方法以创建对影响道德脱离的个人、组织及情境因素更整体的视角。此外部分参与者报告了恐惧评判及缺乏心理安全感，表明需要干预以支持护理团队中的心理安全。这些干预可能包括团体道德汇报会议、伦理对话技能研讨会以及为护士长及主管提供的以伦理为中心的指导。同时基于数据显示专业价值与系统约束间的冲突，政策制定者应审查支持性结构以促进护理实践中的伦理决策过程。这需要重新评估临床指南、设计支持道德披露的政策以及最小化导致医疗组织内伦理沉默的因素。最后建议为护士设计的继续教育项目发展超越理论培训，聚焦模拟真实伦理情境、增强伦理分析技能及促进跨学科对话。此类教育项目可弥合伦理知识至实践的差距，从而在ICU中促进问责文化及伦理敏感性。

综上，护士及医护人员采用三种主要机制证明其不道德行为正当并从事道德脱离：不道德行为的认知合理化、个人安全的保护策略及非常规实践的规范化。这些机制帮助护士避免与其不道德行动相关的内疚、焦虑及悔恨，使其能达到某种程度的心理平静。在第一个类别中，护士试图通过重新定义及解释其行动使这些行为显得合理且可接受。例如部分护士指出在关键情境中，他们将不当伦理决定辩护为拯救患者生命所必需的措施。此机制使其能够逃避这些决定所致的道德压力。在第二个类别中，护士使用有助于维持其职位及心理健康的方法。许多参与者注意到为避免不道德行为的负面后果，他们有意识地使其行为符合专业原则，即使此种符合并未实际发生。在此过程中护士试图远离潜在惩罚或职业影响。最后在第三个类别中，护士及医护人员以这些行动在医疗环境中非正式被认可为可接受的方式重新定义其行为。此种行为解释的改变使其能够减少与非常规实践相关的内疚感及焦虑。例如部分护士认为伦理规则无效或不切实际，尤其在心理压力下，导致其违反这些规则以道德证明其决定正当。这些过程不仅有助于缓解内疚感与焦虑，而且作为在医疗环境中创造心理与职业缓冲的策略。通过采用这些方法，护士在面临挑战性情境时能在其专业中体验更大稳定性，使其更有效减轻职业压力。

原始出处：

Khanipour-Kencha, A., Jackson, A. C., Barati-Rizi, S., & Bahramnezhad, F. (2025). Moral disengagement in critical care nurses: a conventional content analysis. BMC Medical Ethics, 26, 127. https://doi.org/10.1186/s12910-025-01282-6

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Tags： BMC Medical Ethics：高压环境下的伦理应对，探析ICU护士道德脱离的认知与行为策略