摘  要

目的　评估使用国产自膨式瓣膜（SalusTM）行经胸肺动脉瓣植入术治疗中重度肺动脉瓣反流的早期结果。方法　前瞻性纳入2021年9月2日—2022年11月25日在广东省人民医院行经胸肺动脉瓣植入术患者，对术后早期并发症发生情况、瓣膜及心脏功能改善情况等进行总结分析。结果　共纳入患者25例，其中男16例、女9例，平均年龄（24.5±1.5）岁，平均体重（57.0±3.0）kg。经CT血管成像测得25例患者术前近主肺动脉分叉处、主动脉中段较狭窄处、近右心室流出道瓣膜处收缩期平均直径分别为（31.8±7.4）mm、（30.6±5.9）mm、（38.4±8.0）mm。所有患者均成功植入瓣膜，术后早期未出现死亡、冠状动脉压迫、支架断裂、瓣膜移位、感染性心内膜炎等严重并发症。与术前相比，术后左心房和右心房上下径指数、右心室流出道前后径指数均明显降低；三尖瓣和肺动脉瓣反流程度均明显减轻，反流面积指数明显降低，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　使用国产自膨式肺动脉瓣（SalusTM）行经胸肺动脉植入术，治疗严重肺动脉瓣反流的早期效果良好，长期效果还需大样本长期随访结果验证。

正  文

先天性心脏病合并右心室流出道畸形（如法洛四联症）患者在经过初次矫治术后常出现肺动脉瓣反流[1]，容量负荷的逐渐增大会引起右心室扩张，导致心功能不全、心律失常，甚至心源性猝死[2-3]，患者需要接受肺动脉瓣置换术。国内先天性心脏病术后肺动脉瓣置换通常采用体外循环下直视开胸手术，存在创伤较大、并发症多、恢复时间长等问题。随着技术的发展，在国外许多中心经导管肺动脉瓣植入术已逐渐替代传统外科肺动脉瓣置换术[4-5]。然而，国外经导管肺动脉瓣置换的器械系统主要适用于欧美国家采用带瓣管道重建右心室流出道的患者[6]。在中国，多数患者采用跨瓣环右心室流出道补片加宽术进行右心室流出道重建。由于手术方式的不同，国外成熟的经导管肺动脉瓣置换装置并不适用于我国患者[7-8]。然而，国内目前尚无经导管肺动脉瓣置换的器械系统获批上市。因此临床迫切需要能够应用于我国患者的肺动脉瓣置换装置。

国产自膨式介入肺动脉瓣（SalusTM）针对国内患者扩张的自体右心室流出道设计，并采用经胸入路，可在非体外循环下通过微创切口经右心室流出道穿刺植入瓣膜。右心室流出道重建术后患者，再次手术时主肺动脉形态往往不规则，瓣膜植入后易贴壁不良，产生瓣周漏，经胸入路可同期行肺动脉环缩术以避免瓣周漏发生。本中心于2021年9月—2022年11月应用国产自膨式介入肺动脉瓣（SalusTM）为25例患者成功实施经胸肺动脉瓣植入术。本文对我中心应用介入肺动脉瓣（SalusTM）行非体外循环下经胸植入术的初步结果进行总结，现报道如下。

1　资料与方法 

1.1   纳入和排除标准

本研究为前瞻性临床研究，通过对本中心先天性心脏病术后肺动脉瓣反流患者的连续筛选，于2021年9月2日—2022年11月25日纳入患者并行经胸肺动脉瓣植入术。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）中重度肺动脉瓣反流；（3）有右心室流出道功能不全相关症状或以下任意一种情况：右心室舒张末期容积指数≥130 mL/m2；右心室射血分数＜45%；QRS 波宽度≥160 ms；持续性房性或室性心律失常；（4）肺动脉平均压≤30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）主肺动脉内径≥16 mm，主肺动脉长度≥20 mm。排除标准：（1）肺动脉高压（平均压>30 mm Hg）或存在解剖学评估不适合的情况，如右心室流出道位置异常或冠状动脉畸形；（2）急性代偿性心力衰竭；（3）感染性心内膜炎。

1.2   手术方法

采用全身麻醉，非体外循环下完成经胸肺动脉瓣植入术。剑突下小切口（2.5～5.0 cm）开胸，游离出右心室近心尖游离面，带垫片缝荷包备用。肝素化后，穿刺右侧股静脉先后置入8F鞘管、导丝和猪尾巴管，依次经右股静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉，行肺动脉造影，联合食管超声评估肺动脉位置及直径。结合术前CT血管成像，选择合适的瓣膜型号，在旁制备后收纳在输送鞘管内备用。经右心室表面荷包穿刺，过导丝至肺动脉远端，逐步扩张送入鞘管，在血管造影下送至肺动脉分叉前方，确定位置后保持定位不变，缓慢释放支架瓣，支架瓣完全释放后在食管超声及血管造影下评估位置正常，无明显瓣周漏，肺动脉无破裂出血，退出输送鞘管后再次造影，确认位置正常，收紧荷包并打结，加固，完成右心室游离面切口修补。采用的瓣膜系统为介入肺动脉瓣（SalusTM）及其输送系统（中国北京佰仁医疗有限公司）。介入肺动脉瓣（SalusTM）是一款国产自膨式牛心包瓣膜，有8种型号以适应外科矫治术后不同形态的右心室流出道（图1a～b）。

图 1     介入肺动脉瓣（Salus™）示意图

a：介入肺动脉瓣（Salus™）的纵向视图；b：介入肺动脉瓣（Salus™）的横断面图；c：基于CT血管成像三维重建的右心室流出道/肺动脉直径；d：模拟瓣膜植入的理想位置，可见肺动脉瓣与扩张的肺动脉及右心室流出道有足够的接触面，支架未受压；e～f：冠状面和矢状面支架释放角度及冠状动脉与瓣膜的解剖关系

1.3   测量标准

CT血管成像评估瓣膜标准：通过胸部扫描，层扫间距0.6～0.8 mm，从颈动脉或锁骨下开始扫描获得全时相CT影像数据，使用3 mensio软件分析。通过对肺动脉不同截面直径的分析，确定横截面最窄平面。对最窄截面层分析肺动脉截面参数，选择合适的肺动脉瓣规格，模拟瓣膜中心位点与最窄平面位点重合（图1c～d）。分析瓣膜与冠状动脉的关系及其释放角度（图1e～f）。确定瓣膜植入位置后，旋转三维重建模型至瓣膜横截面的垂直面，测量瓣膜中心至体表的距离以及体表投影。

超声评估肺动脉瓣反流标准：轻度为反流束局限肺动脉瓣下，右心室流出道近端1/3；中度为右心室流出道1/3～2/3；重度为超过右心室流出道2/3。三尖瓣反流程度标准：轻度为反流束至三尖瓣口达右心房顶的下1/3，反流面积占右心房面之比＜20%；中度为反流束至三尖瓣口达右心房顶的中1/3，反流面积占右心房面之比为20%～40%；重度为反流束接近右心房顶部，反流面积占右心房面之比＞40%。长度或面积指标均除以体表面积作指数化处理。

1.4   数据采集

通过病历及患者报告收集基线资料：年龄、性别、身高、体重、手术史、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级、体表面积［0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）−0.1529］。所有患者术前均行心电图测得QRS波长，通过心脏磁共振成像测得右心室舒张末期容积指数及右心室射血分数，通过CT血管成像测量肺动脉多平面直径。所有患者手术前后均行超声心动图检测获得心脏房室径及瓣膜功能指标。

1.5   统计学分析

采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。连续变量通过 Shapiro-Wilk检验评估正态性，正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的连续变量以中位数和四分位数间距［M（IQR）］描述，手术前后资料比较采用Student-t检验或 Mann-Whitney U检验。分类变量以频数描述。检验水准α=0.05。

1.6   伦理审查

本研究已通过广东省人民医院伦理委员会审批，审批号：QX2021-011-02。所有患者均在术前签署研究相关知情同意书。

2　结果 

共纳入25例患者，其中男16例、女9例，平均年龄（24.5±1.5）岁。与初次矫治术的平均间隔时间（16.8±1.1）年，平均体重（57.0±3.0）kg，平均身高（165.8±1.9）cm，平均体表面积（1.6±0.1）m2。其中23例为法洛四联症矫治术后，1例为肺动脉闭锁矫治术后，1例为右心室双出口矫治术后。19例NYHA分级为Ⅱ级，6例为Ⅲ级。所有患者术前均经心脏磁共振成像测得平均右心室舒张末期容积指数为（250.3±17.2）mL/m2，平均右心室射血分数为46.6%±1.4%；见表1。所有患者术前经CT血管成像测得近主肺动脉分叉处、主动脉中段较狭窄处、近右心室流出道瓣膜处收缩期平均直径分别为（31.8±7.4）mm、（30.6±5.9）mm、（38.4±8.0）mm，舒张期平均直径分别为（23.8±6.7）mm、（23.4±5.5）mm、（27.1±6.0）mm。

所有患者均成功实施经胸肺动脉瓣植入术，术中无冠状动脉压迫，支架扩张良好，无断裂。平均手术时间（181.2±13.2）min。术后平均机械通气时间（7.9±1.5）h，平均ICU住院时间（1.8±0.3）d，平均术后住院时间（6.8±0.3）d。术后住院期间1例患者出现胸痛，经硝酸甘油对症治疗后缓解，症状未复发，出院时冠状动脉CT示冠状动脉未受压。术后无死亡，无瓣膜移位，无感染性心内膜炎病例。4例患者有轻微瓣周漏。

经超声心动图评估手术前后心脏房室径及瓣膜功能，术后左、右心房上下径指数和右心室流出道前后径指数均降低（P<0.05）。手术前后患者肺动脉瓣跨瓣压差差异无统计学意义（P=0.426）；术后患者三尖瓣和肺动脉瓣反流程度明显减轻，反流面积指数降低（P<0.05）；见表2。

3　讨论 

法洛四联症矫治术后长期肺动脉瓣反流会引起右心室扩张、右心室功能不全，导致右心室衰竭[3]，因此恢复肺动脉瓣功能至关重要。经导管肺动脉瓣植入术发展至今，其安全性和有效性已经得到验证[9-10]。然而，目前成熟的经导管肺动脉瓣置换装置仅限于球囊扩张式瓣膜，主要应用于带瓣管道失效引起的右心室流出道功能障碍[6, 11-12]，此类患者术后右心室流出道梗阻更常见。而在我国，法洛四联症患者大多采用跨瓣环补片重建右心室流出道，常引起术后肺动脉瓣反流及右心室流出道扩张，其右心室流出道直径可能超过目前可应用的球囊式扩张瓣膜。为解决这一问题，目前有多种自膨式瓣膜正在进行临床试验，瓣膜规格较多，可适应更多形态的右心室流出道。近期已有研究[13-14]报道应用国产自膨式肺动脉瓣（Venus P和PT-valve）进行经导管肺动脉瓣植入术的短期效果良好，但仍存在术后支架断裂、瓣膜移位等需重新外科手术的情况[15]。

本研究中应用的介入肺动脉瓣（SalusTM）为新型自膨式肺动脉瓣膜。区别于上述两种国产瓣膜，其输送系统首先采用经胸入路设计，可在非体外循环下经右心室流出道穿刺直接植入瓣膜，操作相对简化，定位更准确。此外，考虑到扩张的自体右心室流出道直径过大，形态不规则，瓣膜植入后易贴壁不良，产生瓣周漏，采用经胸入路可同期行肺动脉环缩术以避免瓣周漏发生。本研究中25例患者均成功实施经胸肺动脉瓣植入术，后期使用剑突下小切口逐渐代替常规胸骨正中切口，患者较满意。围术期未出现死亡、支架断裂、瓣膜移位、冠状动脉压迫、感染性心内膜炎等严重并发症。出院时复查彩色超声，提示瓣膜功能良好，无瓣膜移位，无明显瓣周漏。患者心房直径较术前明显缩小，肺动脉瓣及三尖瓣反流程度明显减轻，术后早期效果良好。

冠状动脉压迫多发生于经导管瓣膜植入术中或术后早期，是最严重的并发症之一[16-17]，可通过术前行冠状动脉压迫试验避免。本研究中患者未出现冠状动脉压迫。事实上，本中心未常规行冠状动脉压迫试验，我们的经验表明，通过术前CT血管成像仔细评估冠状动脉与支架的解剖关系，可较大程度上避免该类事件的发生。

支架断裂是经导管瓣膜植入术后最常见的并发症之一，Melody球囊扩张式瓣膜植入患者中，支架断裂的比例达34%[18]。相较之下，我国自膨式瓣膜支架断裂发生率较低[13-15]。本研究中未发生支架断裂，瓣膜稳定性良好。

术后瓣膜移位也有研究[13, 15]报道。本研究通过术前CT血管成像对肺动脉不同截面直径进行分析，发现法洛四联症矫治术后的右心室流出道形状不规则，不易锚定。因此，术前CT血管成像模拟瓣膜植入，术中食管超声和血管造影联合评估以指导合适的瓣膜型号选择是必要的。同时，本研究中介入肺动脉瓣采用镍钛记忆合金框架，依据其瓣膜支架形状记忆功能和光滑表面可自发通过轴向和转动滑至主肺动脉而形成锚定，从结构上也避免了可能由瓣膜释放后定位不稳引起的瓣膜移动相关并发症。

感染性心内膜炎是经导管瓣膜植入术后较严重的晚期并发症[19]。有研究[20]报道，感染性心内膜炎的累计发病率为3.2%～25%，中位时间为18个月。其具体病理生理机制目前尚不清楚，有研究[21]报道植入前的程序步骤可能是感染性心内膜炎的危险因素。本中心介入肺动脉瓣植入前均采用标准化器械清洗与装载程序，术后早期尚未观察到感染性心内膜炎的发生。其长期结果还需大样本随访研究验证。

综上所述，采用国产自膨式肺动脉瓣（SalusTM）行经胸植入术，治疗严重肺动脉瓣反流的早期效果良好，且手术操作过程相对简化，长期效果还需要更大样本量及长时间随访研究来证实。

Tags： 自膨式介入肺动脉瓣经胸植入术早期疗效的前瞻性临床研究