摘  要

目的    评估机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）与电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗非小细胞肺癌的短期疗效及住院费用。方法    回顾性分析2016年6月—2022年6月甘肃省人民医院胸外科经同一术者完成的非小细胞肺癌患者的临床资料。根据手术方式，将患者分为RATS组和VATS组，比较两组患者的临床资料。结果    共纳入516例患者，RATS组254例，其中男103例、女151例，平均年龄（60.0±4.2）岁；VATS组262例，其中男126例、女136例，平均年龄（59.5±4.3）岁。两组患者均成功完成肺癌根治术，无围手术期死亡。在术中出血量［（63.4±13.3）mL vs.（92.5±23.5）mL］、术后引流时间［（4.1±0.9）d vs.（4.7±1.2）d］、术后住院时间［（5.6±1.1）d vs.（6.7±1.4）d］、淋巴结清扫枚数［（17.9±2.1）枚vs.（13.9±1.4）枚］和淋巴结清扫组数［（5.4±0.8）组 vs.（4.4±1.0）组］方面，RATS组更具优势，差异有统计学意义（P<0.05）；在手术时间和术后总胸腔引流量方面，VATS组更具优势，差异有统计学意义（P<0.05）；在术后并发症和术中中转开胸方面，两组差异无统计学意义（P>0.05）。在住院总费用、手术费用和总耗材费用方面， RATS组高于VATS组，差异有统计学意义（P<0.05）；在其他费用和耗材费用（扣除机器人专门费用后一次性单纯高值耗材费用）方面，VATS组高于RATS组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    RATS具有技术上和短期疗效上的优势，但费用高昂。胸外科医生可充分发挥RATS系统的特点，发掘其潜能不断改进和优化技术，减少高值耗材使用，从而达到增效降费的目的，让RATS惠及更多的患者。

正  文

2022年国家癌症中心最新发布的全国癌症统计数据[1]显示，肺癌在男性及女性中的死亡率均居首位。早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治疗的金标准是手术切除。电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）较传统开胸手术具有疼痛轻、住院时间短和围手术期并发症少的特点，且在远期肿瘤学疗效上并不亚于开胸手术[2]。VATS在肺癌手术中已经广泛应用，但VATS存在一些不足之处。而机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的应用则进一步解决了VATS学习曲线较长、操作逻辑违反直觉、视野缺乏立体感、器械活动性欠佳等问题[3]。同时RATS 可有效减少手术医生的疲劳感，对于要求更精细、操作更复杂、操作时间更长的手术，RATS有助于术者集中注意力，并确保手术过程更加流畅，其在NSCLC中的安全性和有效性已经得到证实[3]。

购买、维护和消耗的高成本是限制RATS在肺癌手术中广泛开展的主要原因。因此，对RATS肺癌手术的优缺点进行评估非常重要。然而，很少有研究对RATS和VATS 的具体费用进行分析。故本研究回顾性比较了单一医疗组RATS与VATS 肺癌根治术的短期疗效并重点分析了RATS与VATS 的住院费用，以评估降低RATS费用的前景。

1　资料与方法 

1.1    临床资料和分组

本研究回顾性纳入2016年6 月—2022年6 月甘肃省人民医院胸外科经同一术者连续完成的微创手术治疗NSCLC患者。纳入标准：（1）年龄18～80 岁，术前检查并评估心肺功能可耐受手术；（2）术前行气管镜、CT引导穿刺活检或术中快速冰冻病理检查明确诊断为NSCLC。排除标准：术中发现胸膜腔播散。根据手术方式，将患者分为RATS 组和 VATS 组。

1.2    手术方法

1.2.1    RATS组

患者双腔气管插管，采用静脉吸入复合全身麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位，垫高胸部，双上肢屈曲抱枕折刀体位，降低肩部及髋部避免机械挤压。达芬奇机器人装机及打孔采用三臂四孔法。早期我中心采用王述民教授团队[4 ]的5-7-8-8 打孔策略，即进镜孔置于腋中线或腋后线第8肋间，其余2个操作孔分别放置于肩胛线第8肋间、腋前线与锁骨中线间第5肋间，根据病变位置选择相应的操作孔，辅助操作口于腋中线第7肋间行3～4 cm切口。后期我中心亦采用谭群友教授团队[5]的前侧入路3-4-6-8/9打孔策略，即进镜孔置于腋后线第6肋间，其余2 个操作孔分别放置于腋后线第8/9肋间、腋前线第3 肋间，辅助操作口于锁骨中线第4肋间。手术首先游离下肺韧带，如肺裂发育良好则采用解剖式，如肺裂发育不良则采用单向式肺叶切除术。顺利切除病变肺叶后清扫肺门淋巴结（10、11组）和纵隔淋巴结（左侧：5、6、7、 8、9 组；右侧：2、4、7、8、9组）。术后留置1 根或2根引流管。

1.2.2    VATS组

患者采用双腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位，双上肢屈曲抱枕折刀体位。一般取腋中线第7或第8肋间12 mm切口作为进镜孔，取腋前线第4 或第5肋间30 mm切口作为操作孔。

RATS组和VATS组均常规采用加速康复外科措施，包括术前戒烟、呼吸训练、镇痛、术后早期活动、术后拔管等。术后常规给予患者镇痛泵止痛或口服非甾体抗炎药。必要时静脉注射非甾体抗炎药、哌替啶和曲马多等镇痛药，两组镇痛方案相同。

1.3    观察指标

一般资料包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、基础疾病、肿瘤大小、手术方式、切除部位、病理类型、T分期、N分期和TNM分期。围手术期资料包括手术时间、术中出血量、术后总胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、淋巴结清扫枚数、淋巴结清扫站数、术后并发症、中转开胸和住院费用。RATS组的住院费用包括手术费用、耗材费用和机器人专门费用（开机费加机械臂使用费），本院机器人专门费用不在医保报销范围内。

1.4    统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t 检验；分类变量以频数和百分比（%）描述，组间比较采用四格表χ2 检验或Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

1.5    伦理审查

本研究已通过甘肃省人民医院伦理委员会审查，审批号：2022-356。所有患者术前均签署手术知情同意书。

2　结果 

2.1    患者一般资料

最终纳入516 例患者，其中RATS组254例，男103例、女151 例；VATS 组262例，男126 例、女136例。两组在性别、年龄、体重指数、吸烟史、基础疾病、肿瘤大小、手术方式、切除部位、病理类型、T分期、N分期和TNM分期等基线指标方面差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。

2.2    手术结果

两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。在术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、淋巴结清扫枚数和组数方面，RATS组更具优势，差异有统计学意义（P<0.05）；在手术时间和术后总胸腔引流量方面，VATS组更具优势，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症和术中中转开胸差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。

2.3    住院费用

在住院总费用、手术费用和总耗材费用方面， RATS组高于VATS 组，差异有统计学意义（P<0.05）；在其他费用和耗材费用（扣除机器人专门费用后一次性单纯高值耗材费用）方面，VATS 组高于RATS组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组各项费用占比见表2。对早期RATS组与后期RATS组的分析发现，后期RATS组的总费用、手术费用、耗材费用、其他费用均低于早期RATS组，差异有统计学意义（P<0.05），后期本院机器人专门费用下降了3 000元；见表3。

3　讨论 

VATS治疗NSCLC的安全性和肿瘤学疗效已得到充分证实[6-7]。随着VATS 在临床中的广泛应用，手术医生也发现其在肺部手术中存在一些待解决的问题[8-9]：二维平面术野缺乏一定的空间深度感觉，使得术者的手眼协调性有不同程度的降低，在某些深部组织的操作中缺乏纵深视觉感受，在一定程度上增加了手术风险；由于其对抗直觉的反向器械操作，延长了术者的学习曲线，术者需要大量的训练方能达到熟练水平；术中所使用的器械均无活动关节，仅有4个自由度，且无法除去人手操作的震颤，在某些狭小空间行深部组织打结、缝扎、止血、分离及吻合等精细操作时难度增大。RATS很好地解决了VATS 的这些问题，并且其在NSCLC中的安全性和有效性已经得到证实。近2年达芬奇机器人在国内的装机量快速增长，很多地级市医院也安装了达芬奇RATS系统。然而， RATS高昂的手术费用让很多患者望而却步，限制了这项技术在临床的广泛开展。很少有研究对RATS和VATS 治疗NSCLC的住院费用进行详细分析。故本研究在对比RATS与VATS 短期疗效的同时重点分析了两种手术的住院费用，我们还对RATS的减费提供了一些建议并对RATS未来的发展进行了展望。

根据之前的研究[10-11]，RATS 的手术时间通常较长，这可能归因于RATS有额外的装机时间和学习曲线的影响。在本研究中，RATS组的手术时间长于VATS 组，在去除装机时间后我们发现RATS的手术时间几乎与VATS 相当。此外，随着术者经验的积累和机器人团队配合的娴熟，RATS的手术时间可以明显缩短。淋巴结的清扫在NSCLC的微创手术中至关重要。既往多项研究评估了RATS清扫淋巴结的情况，并产生了相互矛盾的结果。Nelson等[12]的研究表明，与VATS相比，RATS可以清扫更多的淋巴结枚数和组数。这一结论也被多项回顾性研究[13- 14]验证。然而，根据Kneuertz 等[15]的研究，两种手术方式清扫的淋巴结枚数和组数相当。我们的研究表明，RATS可以清扫更多的淋巴结枚数和组数。这主要是因为RATS可以提供三维高清晰度的视野、更好的操作性和更好的灵活性，使胸外科医生能够更好地解剖血管和支气管周围的淋巴结。

在本研究中，RATS 组的术后引流时间短于VATS组，而RATS组的术后总胸腔引流量多于VATS组。很少有研究分析RATS和VATS 在肺部手术中胸腔引流量的差异。根据我们的经验，RATS可以切除更多的淋巴结，这可能导致切除过程中与淋巴结连接的支气管动脉、静脉和淋巴管受损，因此术后胸腔引流量增加。在进行淋巴结剥离时，RATS与VATS 使用的能量装置的差异也可能对术后引流量产生影响。此外，RATS组常规有4 个切口，而VATS组仅需要1个或2 个切口，手术切口变多也可引起胸腔引流量增加。另一种可能的解释是RATS组引流管位置可能更利于通畅引流。虽然RATS组的术后总胸腔引流量更多，但是RATS组的术后引流时间却更短。这可能是因为RATS组术后肺漏气发生率更低，且术中对患者的整体创伤更小。在本研究中，RATS 组的术中出血量显著少于VATS 组，且RATS 组的术后住院时间短于VATS组。笔者分析这是因为RATS 可以在手术中提供三维放大的视野、更灵活的操作且消除手的颤抖，从而可以准确暴露切除目标周围的复杂解剖结构。这有助于医生在手术过程中进行精确的操作，更好地控制小血管的出血。同时由于RATS 更具微创性，故术后疼痛更轻、恢复更快，这在一定程度上缩短了术后住院时间，符合加速康复外科理念[16]。本研究分析发现，RATS 整体短期疗效优于VATS，但RATS 的广泛开展仍面临一些困难。

在当前的医疗环境和医保政策下，越来越多的医院被要求提供具有成本效益的医疗服务。因此，实施RATS 等新技术具有挑战性，因为前期资本投入和持续维护成本较高。本研究结果表明，在住院总费用、手术费用和总耗材费用方面，RATS组花费高于VATS组；在其他费用和耗材费用（扣除机器人专门费用后一次性单纯高值耗材费用）方面， VATS组花费高于RATS组。RATS组手术费用高于VATS组，主要是因为RATS 收费标准高于VATS。此外，由于RATS 的总费用更高，故临床医生会尽量压缩RATS 的其他费用以降低总费用，例如RATS 中尽量不用止血材料等。在本研究中扣除机器人专门费用后，RATS 组一次性单纯高值耗材费用低于VATS组。RATS住院总费用中耗材占51.8%，而VATS中耗材占40.1%。通过分析本中心早期RATS与后期RATS，我们发现随着操作的熟练，后期RATS 手术费用较早期明显降低，主要表现在后期RATS 手术的耗材费用显著低于早期RATS 组。后期我们还将快速康复应用于肺癌手术患者，术后患者住院时间显著缩短，住院总费用也降低。此外，后期本院机器人专门费用下降了3 000元，这也在一定程度上降低了RATS 手术的总费用，使更多患者愿意接受RATS。降低RATS 的总费用，让更多合适的患者进行RATS 是未来的发展方向，政府可以实施的降费措施包括：（1）降低高值耗材价格（集采）；（2）降低机器人开机费或机械臂使用费用。作为临床医生我们可以做到以下几方面：（1）促进快速康复，缩短住院时间；（2）减少高值耗材使用量；（3）充分利用机器人优势，改良技术。根据本中心经验，减少高值耗材使用量的方法如下：（1）利用机器人三维视野的直观性来辨识叶间裂，利用电钩或马里兰钳准确分离叶间裂；（2）能量器械安全锐性分离段间平面；（3）充分游离足够长度的段/亚段血管/支气管，用血管夹夹闭或丝线结扎血管/支气管。此外，国产手术机器人的发展也为降低RATS费用带来了希望。

近年来国产机器人发展迅速，本中心于2021年10 月23 日开展国产图迈®机器人的临床研究。我中心经验表明，图迈®机器人淋巴结清扫的完成度不亚于达芬奇机器人，其中2 例肺癌患者，图迈®机器人完成了6组以上的淋巴结清扫，清扫淋巴结数目不少于10 枚，平均淋巴结清扫时间为28 min[17]。相信随着国产手术机器人的崛起及将来进入市场带来的激烈竞争，会使机器人系统的购入成本降低，从而降低RATS费用，同时未来医保政策的改革也给予了我们很多期待。

本研究存在一定的缺点和不足，首先由于纳入研究的数据为单中心数据，结果可能存在偏倚；其次，本研究为回顾性研究，缺乏长期生存分析，拟进一步通过随访完善数据。综上所述，RATS具有技术上和短期疗效上的优势，但是费用高昂。胸外科医生可以充分发挥RATS系统的特点，发掘其潜能，不断改进和优化技术，减少高值耗材使用，从而达到增效降费的目的，让RATS惠及更多的患者。

利益冲突：无。

作者贡献：洪子强负责论文设计，开展研究，数据处理与分析，论文撰写与修改；金大成、白向豆负责论文的审核和修改；苟文曦、逯英杰负责英文部分润色，数据整理与分析；崔百强负责实施研究；苟云久负责论文设计。

Tags： 达芬奇机器人手术与胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的短期疗效及成本分析