前言：检查发现肺结节，人们一是纠结于到底是良性还是恶性；二是纠结于到底是纯磨玻璃还是混合磨玻璃密度；三是纠结于到底是原位癌还是微浸润性腺癌。所以经常很痛苦、很焦虑、很难抉择。其实纠结的就是“到底要不要手术”。总体上大家总认为：恶性的就要赶紧手术、混合磨玻璃密度的就要抓紧手术、考虑微浸润性腺癌了的必得尽快手术。但事实上指南与专家共识都并非以是不是原位癌或是不是微浸润性腺癌来决定手术与否，而是密度纯不纯、随访有无进展以及进展是否明显等来考虑手术指征的。指南上说诊断原位癌或微浸润性腺癌等不能凭活检标本或小标本，要全部取材才行，那不手术切除如何来定必为原位癌还是微浸润性腺癌呢？这是不可能完成的任务。所以我一直强调“淡化病理类型，而以风险大小”来评估是否该手术了。

病史信息：

基本信息： 

女性，50岁 。

主诉：

发现肺结节5年余，今年有变化。

现病史：

五年前发现肺结节，今年体检发现肺结节有变化，曾多次行双肺CT检查，多个医生诊断不同，有原位癌、微浸润、增殖灶。

希望获得的帮助：

明确诊断，确定手术时机。

影像展示与分析：

先来看2025年8月份时的病灶情况：

病灶出现，密度较淡。

淡磨玻璃密度，边缘不光滑，有的边缘略显毛糙，灶内密度稍不均。

有点状密度略高，但肯定没到纵隔窗可见的实性。

 中间似有稍低密度区域，整体轮廓较清，密度较低，瘤肺边界清楚。

边缘区密度更淡，轮廓与边界仍清。

这样的结节如果随访过仍在基本上就是肿瘤范畴的，但由于一是仍小，二是密度仍低且纯，虽灶内稍不均但没有确切实性成分，三是也无血管进入与异常增粗，没有影响邻近结构，毛刺也不明显，只是有的边缘略毛糙。所以基本上是不典型增生或原位癌的可能性大，当然最后是什么是要病理才能确定的。

我们回头看既往病灶的样子：

以上是从2020年到2024年历年的病灶情况，整体对比看略显增大，密度最初的更纯更淡，确实是略有变化的，但即使最近的今年8月的仍是纯磨玻璃密度的，只是略显不均，少许略偏高密度而已。

我的意见：

左下叶结节是磨玻璃密度的，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，随访持续存在，要考虑肿瘤范畴的。对比历次影像，此灶略有进展，但即便是最近的2025年8月的仍说不上有明显的、纵隔窗可见的实性成分，其实仍算是纯磨玻璃密度的，只是灶内不是完全均匀也不是非常淡而已。综合大小形态以及影像的表现来看，现在的结节仍以不典型增生或原位癌可能性大，风险仍是不算高的。当然仅凭影像不能完全定病理，我之前分享过类似的影像分别可以病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌与浸润性腺癌。所以我早就强调不要过分纠结于病理结果是什么，而要看风险大小来决定手术与否。而风险大小的关键原则就是“单次看影像，随访看对比”。而你的病灶虽然对比略有变化，但若只看2025年8月的单次仍是纯而小的，风险低的磨玻璃结节。也就是说我的意思是“需要单次（一般是最近这次）影像上看已经有一定风险，或觉得有些模棱两可，这时候对比之前的影像观察它有无进展与风险增加来决定是否干预处理”。若是最近的仍没大的风险，那之前的意义就不大，对比的细微变化也价值就低了一些。总体意见，你的病灶我认为可以9-12个月复查，或只常规年度复查，若有进展并要风险增加再考虑干预就可以。意见供参考！

感悟：

肺磨玻璃结节是否应该手术，没有哪个指南或共识以病理来确定的，前些天我分享过一篇这方面对比总结的文章（点击阅读：个人观点（2025.9.22）：怎样的肺结节该手术），里面我总结成一张表格：

看到了吗？有没有哪个标准是按病理来定的？没有的！因为病理是要手术之后才能确定的，术前仅凭影响无法100%确定。但我们却能够从影像上大体判断肿瘤是否为侵袭性病变。JCOG0201研究是日本临床肿瘤研究组（JCOG）开展的一项关于早期肺癌影像学预测与预后的前瞻性研究，其结果对早期肺癌的诊断和治疗策略具有重要指导意义。研究提出以肿瘤直径≤2cm且实性成分占比（CTR）≤0.25作为影像学预测病理非浸润性肺癌的标准，该标准的特异度达98.7%，即符合此标准的患者术后病理证实为非浸润性肺癌的概率极高，可作为亚肺叶切除术的筛选依据。研究揭示对于肿瘤直径≤2cm、CTR≤0.25的患者，10年总生存率（OS）为94.0%，无复发生存率（RFS）为94.0%。肿瘤直径≤3cm、CTR≤0.5的患者，10年OS为83.1%，RFS为90.5%，预后同样良好。CTR＞0.5的患者复发风险显著增加，10年OS和RFS分别为68.8%和66.1%。当然对于CTR＞0.5的患者，仍需谨慎评估手术方式和淋巴结清扫范围，未来需探索更精准的预测标志物和治疗策略。JCOG0201研究为早期肺癌的精准诊疗奠定了基础，推动了肺癌外科治疗向个体化、微创化方向发展。所以我们可以认为：只要是纯磨玻璃密度的，不要过于在意其最后的病理结果是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌抑或浸润性腺癌（一般为贴壁亚型，有时腺泡型也会表现为磨玻璃密度）。手术与否的决策不是基于术后病理反推，而是术前影像上的风险评估。

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