背景

随着全球人口老龄化趋势的加剧，接受手术治疗的老年患者数量显著增加。然而，老年患者由于年龄相关因素和合并症，因而面临更高的术后并发症风险。营养不良和脱水在老年外科患者中尤为常见，这不仅会加重胰岛素抵抗和蛋白合成下降，还会显著增加术后谵妄、伤口愈合不良、感染及延迟恢复的风险。多项研究提示，营养不良或存在营养风险是术后并发症、再入院率增加以及心血管不良预后的重要危险因素。

该人群中普遍存在的合并症以及功能状态和认知水平下降，凸显了优化围手术期营养的难度与重要性。因此，在围手术期开展全面循证的营养管理，成为改善老年外科患者手术结局的关键环节。Oya Gumuskaya等学者总结了近18个月相关文献，并提出改善老年患者围手术期营养管理的优先事项，结果发表于2025年1月的《Current Opinion》。

方法

在数据库Medline 和 CINAHL中检索2022年12月1日至2024年4月26日（近18个月）发表的研究。符合要求的研究需纳入年龄≥60岁、接受外科手术的患者，并重点关注其围手术期营养需求。

由两名研究者（SS与OG）分别对标题与摘要进行初筛，以确定文献是否符合纳入标准。对符合条件的研究，进一步进行全文审阅。随后，由一名评审员（SS或OG）提取各研究的主要发现与优先事项。本次检索共获得 358篇文献。去除重复后，313篇进入筛选，最终纳入14篇研究。相关研究的主要发现及营养管理优先事项汇总于表1。

本综述指出，老年手术患者围手术期营养管理的优先事项包括：开展全面的术前优化，策略性地应用以热量、蛋白质和液体摄入为核心的营养补充；同时积极推动患者共同参与设计个体化营养干预方案；并进一步深化对循证干预在老年外科患者中实施路径的理解与探索，以期提升围手术期营养管理的效果与临床转化价值。

多模式干预

单一的营养干预往往难以满足老年患者的复杂需求。因此，越来越多研究强调多模式干预的重要性。所谓多模式，即不仅关注营养支持，还需结合运动康复、戒烟、贫血治疗及基础疾病管理，形成全面的术前“预康复（prehabilitation）”方案。例如，德国开展的PRAEP-GO研究设计的综合干预方案，包括衰弱筛查、患者参与决策、个体化营养咨询与康复训练。

术前营养风险评估

营养不良是可干预的危险因素，与医疗费用、死亡率和住院时间增加密切相关。老年患者更有可能存在营养不良，因此术前的早期识别与评估至关重要。多种工具已被用于营养风险筛查。老年营养风险指数（GNRI）被证实在预测术后营养相关并发症方面具有较高价值。例如，心脏外科患者中，低GNRI水平与术后谵妄显著相关；胰十二指肠切除患者中，GNRI < 92 提示术后并发症风险更高、住院时间更长。此外，另一种经过验证的用于评估营养状况的工具是通用营养不良筛查工具（MUST），在住院患者中的敏感性高达0.97，能够有效识别营养不良风险。在全麻手术老年患者中，高MUST评分与术后死亡风险及住院时间延长显著相关。同时，Hui等人指出，结合手术风险分层工具（如埃德蒙顿衰弱量表）进行临床决策，能够更合理地配置资源，优化患者状态，降低术后并发症发生率。

口服营养支持

口服营养补充剂（ONS）一直是解决老年患者营养不良的核心措施，尤其在骨科手术中应用广泛。研究调查了宏量营养素（如碳水化合物、蛋白质）、微量营养素（维生素D）或被认为具有功能益处的特定营养素。在ERAS路径中，术前口服碳水化合物可减轻手术应激，促进伤口愈合，加快康复。蛋白质补充则有助于减缓体重下降，维持功能状态。Boccardi和Marano指出，早期启动免疫营养（如精氨酸、ω-3 脂肪酸）也显示出减少术后并发症的潜力。在一项单中心RCT中，Minetama等人表明术后补充维生素D和支链氨基酸（BCAA）可增强老年腰椎狭窄手术患者的肌力和肌肉质量。值得注意的是，不同研究对蛋白质的推荐剂量差异较大（1.0–2.0 g/kg/day），临床结局也不完全一致。一些研究提示ONS能改善体重和肌肉量，但对术后功能改善作用有限。

围手术期补液

长期以来，手术患者常被要求长时间禁食禁饮。然而，越来越多证据表明，过度禁饮是有害的。术前过长的禁水可导致胰岛素及电解质失衡、应激反应增强、恶心呕吐增加及明显不适。即便指南推荐术前2小时可饮清流质，实际临床中许多患者的禁饮时间超过12小时。老年患者本身更易发生脱水，而医源性延迟更进一步增加了风险。

虽然早期补液的重要性已被公认为围手术期管理的优先事项，但针对老年患者脱水及早期补液的研究仍然有限。Xue等人发现，超早期术后口服补液（如胸腔镜手术后即刻给予少量饮水）可显著缓解口渴、焦虑和口腔不适，且未增加误吸风险。这提示在ERAS理念下，围手术期补液策略应进一步优化，以减少并发症、促进康复。

以患者为中心的营养干预与依从性

尽管大多数研究强调营养支持的重要性，但患者本身的体验与偏好常被忽视。Oehlers等研究发现，老年烧伤患者普遍支持功能评估和物理治疗，但对营养补充剂持负面态度。由此可见，在干预设计中纳入患者意见的重要性，更好地理解和解决患者对营养支持的偏好将有助于提高满意度和依从性。未来研究需探索如何将患者纳入共同决策，使“以患者为中心”的理念真正落实在围手术期营养管理中。

实施与成本效益

在现实医疗环境中，将营养干预落实到临床存在诸多挑战：缺乏明确的责任分工（由谁来提供ONS？何时开始？如何监测？）；干预依从性差，缺乏流程化管理；医护培训不足，电子病历系统未能有效整合营养医嘱。

然而，已有研究显示，营养支持是高性价比的干预。一项经济效益评价显示，ONS平均可为每位患者节省约2197英镑的医疗费用。ERAS路径的实施亦显著缩短了住院时间，例如在某个结直肠手术中心，实施ERAS路径在18个月内节约近390万英镑的住院费用（减少1847住院天数）。PRAEP-GO试验也正在从医保支付和社会成本角度评估预康复方案的经济学价值。

因此，将营养管理纳入标准化路径，并通过多学科协作与信息化手段推动执行，既能改善患者预后，也能减轻医疗系统负担。

结论

老年患者的围手术期营养优化应当在以患者为中心的整体过程中进行，其中包括营养评估、咨询及营养补充，旨在减轻手术所致的代谢应激并促进康复。未来研究亟需进一步探索在实际临床中实施营养和液体管理方案的促成因素与障碍，以推动其更广泛和规范地应用。本综述确定的关键优先事项强调了综合营养干预在围手术期护理中的关键作用，以改善手术结局、促进康复并确保老年患者更好的生活质量。

关键要点

• 利用经过验证的工具（如老年营养风险指数GNRI、通用营养不良筛查工具MUST）进行老年和衰弱患者的早期评估与识别，对于减少并发症至关重要。

• 全面的、多学科协作的围手术期管理计划应纳入评估、营养咨询及干预，而不仅仅是单一措施。

• 在营养干预的设计和实施过程中，鼓励患者及多学科成员共同参与，以提升依从性与有效性。

• 围手术期及时、充足、针对性的口服营养支持（尤其是富含蛋白质和碳水化合物的制剂），有助于预防体重下降、改善术后功能恢复，尤其适用于骨科手术老年患者。

• 减少术前禁饮时间，尽早在术后恢复口服补液，是缓解患者不适、降低焦虑和减少并发症的有效且安全的方法。

醉翁之艺点评

该综述围绕老年患者围手术期营养管理的最新研究进展进行了系统总结，突出了营养评估、术前优化、多模式干预、口服营养支持、补液管理以及患者参与等优先级。其价值主要体现在以下几个方面：首先，文献检索范围清晰，涵盖了近18个月的重要研究成果，保证了综述的时效性。其次，文章不仅关注传统的营养补充和风险评估工具（如GNRI、MUST），还强调了患者中心理念和实施层面的挑战，这对于将循证结果转化为临床实践具有现实意义。第三，综述引入了成本效益分析的视角，提示营养支持不仅能改善结局，也可能降低医疗资源消耗。

然而，该综述也存在一定局限性。其纳入的文献数量有限，仅14篇研究，且研究类型异质性较大，部分为正在进行的试验或综述，因而对具体干预措施的循证强度仍显不足。此外，患者依从性与体验虽被提及，但缺乏深入探讨，相关证据仍显薄弱。未来研究可在以下几个方面进一步推进：① 标准化营养干预的方案（剂量、时机、持续时间）；② 探索如何将有效的营养干预措施整合到临床路径中并评估其成本效益；③ 加强机制研究，阐明营养干预如何影响生理代谢和术后恢复；④ 关注以患者报告结局（如功能恢复、生活质量）为主要终点的研究。

总体而言，该综述为老年手术患者围手术期营养管理提供了较为全面的研究现状和未来方向，尤其强调了多学科协作和患者参与的重要性，对临床实践和后续研究均具有较高参考价值。

原始文献

Gumuskaya O, Skendri S, Birkenhead K, Sarkies MN. Perioperative nutrition in older patients: what are the priorities?. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2025;28(1):6-13. doi:10.1097/MCO.0000000000001085.

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