前言：肺结节多数时候不难，但有时候却真的很难。今天分享的这个病例之前于2021年时就咨询我过，当时我认为是特殊感染可能性大。但其中先后诊断为甲状腺癌、淋巴瘤并予以相应治疗，可肺部多发结节有所反复，最近部分病灶又有进展。到底是什么疾病会这样表现？甲状腺癌转移？淋巴瘤？还是特殊感染抑或慢性炎症？这是个非常烧脑的病例，大家可以一起看看，怎么考虑才合理，最贴近真相的会是什么？

病史信息：

基本信息： 

男性，52岁。

疾病描述：

2018年5月体检发现甲状腺左叶中部背侧实质内9.0x6.8x6.0mm的低回声结节，边界不清，边缘不规整，纵横大于1。

2021年6月初胸部CT发现双肺多发结节，报告显示双肺实质内可见多发小结节状致密影，部分呈磨玻璃改变，部分形态欠规则，较大（Loc-126.5)约14x9mm。2021年7月初化验呼吸道肿瘤标志物、结核抗体为阴性。根据医生建议口服盐酸莫西沙星片（拜复乐）十五天；

2021年7月初因为CT发现肺多发结节，对甲状腺进行穿刺诊断为甲状腺乳头状癌，未手术，到目前七年多每半年超声复查甲状腺结节大小变化不大。

2021年9月下旬CT报告：检查与前CT片（2021.6）比较右肺上叶小结节，较前有增大、变实。双侧腋下淋巴结增多、部分增大。

2021年10月开始服用抗真菌药伏立康唑45天，后做CT检查肺部多发小结节未见明显变化。

2022年4月中旬在某大学第一医院做了petCT,顺便在看皮肤科时，通过头顶皮肤上长出的一个丘型小包疹诊断病理结果为皮肤滤泡性B细胞淋巴瘤。后到某肿瘤医院穿刺腋下淋巴，病理免疫组化报告为淋巴结反应性增生性病变，同时去某血液病医院进行门诊就诊。

2022年7月-12月在某肿瘤医院淋巴瘤科进行了六个疗程的淋巴瘤化疗（苯达莫司汀+利妥昔单抗）。

2023年4月-2025年1月，进行了每三个月一次两年的利妥昔单抗维持治疗。目前，维持治疗结束九个月，化疗结束两年九个月。期间，新冠肺炎一次，普通肺炎一次（肺炎可能与利妥昔单抗有关），近几次CT检查肺结节有不同程度的变化。 

患者有高血压及心脏早搏十年，有轻度肺动脉高压，发病以来发现血钾一直偏低。二十多年前因为扁桃体老化脓做过扁桃体手术。不吸烟、不喝酒，生活作息规律，长期坚持适当锻炼。

 咨询目的：恳请主任通过四年来15次肺CT电子图片及3次petCT检查报告，就双肺多发结节进行具体分析对比和诊断,并提出详细一点的建议。 万分感谢！！

希望获得的帮助：

通过四年15次肺CT及3次petCT检查，就双肺多发结节进行具体分析对比和诊断，并给出建议。

影像展示与分析：

我们先来看2021年时的影像：

右上叶胸膜下磨玻璃密度结节，显得像混合密度，整体轮廓与边界较清，若随访持续存在是要考虑肿瘤范畴可能性大的。

右上叶实性结节，密度过高，缺乏膨胀感，边缘较为平直。

右上叶后段小结节，磨玻璃密度，轮廓较清。

右上叶主病灶，实性伴边缘毛糙，有血管进入，整体轮廓较清。

右上叶后段结节，也是实性的，表面不平，有血管走向病灶。

右上叶边缘部位小的实性结节，轮廓较清。

左上叶舌段实性结节，表面略显毛糙不光滑。

左下叶实性结节。

再来看中间经过一些治疗与随访后于2023年3月复查时几处主要的影像：

右上后段病灶边缘显模糊了点。

右上最明显这处变淡了些。

左上舌段的差不多，变化不明显。

再看2025年3月时主要的几处：

右上叶后段的范围较前扩大，见支气管通气征，边缘膨胀性不强。

右上主要的病灶混合密度，显得稀疏，有血管进入。

左上舌段病灶较为致密，没有好转，总体应该略有进展。

再看2025年9月时的情况：

左上肺尖结节，实性伴边缘晕征。

右肺尖结节，位于胸膜下，实性伴边缘稍模糊，整体轮廓相对较清。

右上胸膜下纭节较2021年时相仿，密度可能略有增高。

右上实性小结节，较2021年时相仿。

右上后段病灶较前进展，较今年3月膨胀性明显起来。

右上主要的病灶较3月份时密度有增高，复又进展。

右上后段另一处实性结节，也是实性伴轻微晕征的样子。

右上边缘部位小结节，较2021年时相仿。

右中叶实性结节，水平裂上也有微小结节。

左上舌段结节较3月份时相仿。

左下结节较2021年时相仿。

其中两次PET-CT的报告：

上面是2022年4月时做的PET，其中肺部多发实性结节、软组织密度灶，部分实性、磨玻璃密度灶，部分葡萄糖代谢增高。全身多发淋巴结，部分肿大，部分葡萄糖代谢增高。

上面是2025年1月份时的，提示肺部结节葡萄代谢不增高，右上较大实性结节，较前稍增大伴实变。

2021年问诊时我的回复意见：

这是2021年9月第一次问诊时，我认为两肺多发结节，考虑隐球菌性肉芽肿可能性大。

这是2021年11月第二次问诊时，由于抗真菌治疗后无明显好转，所以建议先随访或切除主病灶取得病理依据指导后续治疗。

我的意见：

你的情况比较疑难，但我想我们这样来考虑：1、是不是普通感染：那肯定不像急性炎症的改变，因为从21年到现在都四年多了，有的稳定，有的缓慢进展，有的还一度有所吸收好转，这与普通炎症不符合；2、是不是隐球菌或结核：一是检查没有依据，二是抗真菌治疗也没有明显效果，所以也不太符合；3、是不是淋巴瘤：虽然淋巴瘤可以全身性，但它怎么只在肺部多发病灶，再加上头皮上活检那处呢？何况针对淋巴瘤已经予以正规的长时间足疗程的治疗，有的病灶稳丝不动，这感觉也没法解释；4、如果以上的可能性都比较难解释得通，那么在确诊存在甲状腺癌的情况下，有没有可能肺部病灶是甲状腺部转移呢？为了方便搜索，我问了Deepseek，问题是：甲状腺癌伴肺部多发转移，会不会原发灶与转移灶都相对稳定多年，而且颈部却没有淋巴结转移，直接血行转移到肺部？AI是这样回答的：非常感谢您提出这个非常重要的问题。这是一个在甲状腺癌，尤其是某些特定类型中确实可能发生的情况。您的描述非常准确和专业。直接回答：是的，这种情况完全可能发生。下面我为您详细解释为什么会这样，以及这通常意味着什么：（1）. 为什么会出现“颈部无淋巴结转移，直接血行转移到肺部”？这主要与甲状腺癌的病理类型和转移途径有关。转移途径选择：甲状腺癌的转移主要有两种途径：一种是淋巴道转移：常见于甲状腺乳头状癌，首先转移到颈部中央区或侧方的淋巴结。一种是血行转移：癌细胞直接侵入血管，随血液流动到远处器官。肺部因其血流丰富且是全身血液的“滤网”，是最常见的血行转移部位。特定癌类型的倾向性： 甲状腺滤泡状癌：这种亚型就非常倾向于通过血行转移，而相对较少发生淋巴结转移。它可能原发灶很小，但已经通过血液循环在肺部形成了多发的转移灶。甲状腺乳头状癌：虽然更常淋巴转移，但其某些亚型（如高细胞亚型、靴钉样亚型等）也具有更高的血行转移倾向。 低分化甲状腺癌和髓样癌：也更容易发生血行转移。因此，您描述的“跳过淋巴结，直接血行转移到肺”的情况，在滤泡状癌中尤为典型。（2）为什么原发灶和转移灶可以“相对稳定多年”？这体现了分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌） 的一个关键生物学特性：惰性生长。依赖TSH生长：很多分化型甲状腺癌细胞的生长依赖于促甲状腺激素（TSH）的刺激。 TSH抑制治疗：患者术后会接受甲状腺激素（如优甲乐）治疗，其目的之一是反馈性抑制TSH的分泌，将其维持在很低水平，从而“剥夺”癌细胞生长的信号，使其进入“休眠”状态。生长缓慢：即使没有TSH刺激，这些癌细胞本身的分裂增殖速度也非常慢，可能导致病灶在数年甚至十多年内都变化不大。所以，在经过手术、放射性碘131治疗和TSH抑制治疗后，很多患者确实可以实现原发灶（甲状腺床）和转移灶（肺）的长期稳定，将癌症变为一种需要长期管理的“慢性病”。临床上的常见情景和处理策略：（1）诊断明确：通常通过甲状腺术后病理确诊原发癌类型，再通过胸部CT、PET-CT或放射性碘全身显像（RAI WBS）发现肺部多发结节（常呈粟粒样或棉絮样），从而诊断肺转移。（2）风险评估与动态监测：医生会对患者进行动态风险评估。如果病灶对RAI治疗有反应（即摄碘），或虽不摄碘但长期稳定，则被视为“生化性/结构性不完全反应”或“稳定疾病”，风险等级较低。 监测手段包括：定期检测血清甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、颈部超声和胸部CT。 血清Tg水平是极为重要的肿瘤标志物。如果Tg水平稳定在低位或持续下降，即使影像学上有病灶，也说明病情控制良好。（3）治疗选择：RAI治疗：对于有摄碘功能的肺转移灶，RAI是首选治疗手段，可能使病灶缩小或稳定。TSH抑制治疗：终身服用，是维持病情稳定的基础。 靶向药物治疗：如果病灶进展（变大、增多）、不再摄碘、或Tg水平持续显著升高，可能会考虑使用索拉非尼、仑伐替尼等靶向药物。局部治疗：对于少数进展的孤立病灶，可考虑立体定向放疗（SBRT）等。主动监测：对于无症状、长期稳定的病灶，“积极监测”本身就是一种重要的管理策略。总结：您所描述的情况：是可能的，尤其见于甲状腺滤泡状癌或某些特定亚型的乳头状癌。体现了分化型甲状腺癌惰性发展和血行转移的特点。经过规范治疗后，实现长期稳定是完全可以期待的目标。很多患者可以带着稳定的肺转移灶长期高质量地生存。最重要的建议：这种情况必须由经验丰富的内分泌科医生或头颈肿瘤专科团队进行长期管理和随访。他们会根据您的具体病理类型、影像学特征、肿瘤标志物变化等，为您制定最合适的个体化监测和治疗方案。请不要过于焦虑，现代医学对于这类情况的管理已经非常成熟。积极配合医生的随访计划是关键。经过AI的帮助，至少说明这种可能性是存在的，是能够解释的，那么如何来确定这个诊断并予以相应的治疗呢？仍要回到2021年问诊我时的建议：穿刺或胸腔镜微创活检以明确病理，若真的是甲状腺癌转移，那么要考虑甲状腺全切除并抑制甲状腺素的治疗以及碘治疗。意见供参考！

感悟：

这个病例到底会是什么目前仍不能确定，但我总觉得需要考虑某种疾病，再将整个病史对应起来，看能不能解释得通。病理仍然是金标准，随访长达4年多，还在增多与进展，虽中间一度有的病灶有所吸收好转，但经历这么多肿瘤治疗，若确实是肿瘤性质，当然也是会有效果的，可它没能控制住呀。这样的话，明确确切的病理，并视病理诊断结果采取针对性的治疗措施才是上选之策。个人觉得上面我的考虑应该有一些道理的，大家觉得如何来考虑这个病例的情况呢？

Tags： 罕见病例：烧脑！这个我一度以为两肺特殊感染的多发结节病例，病情复杂程度远超想象！真相会是什么？