心房颤动（AF）作为临床上最常见的心律失常之一，其管理涉及多个层面的复杂性，包括症状控制、卒中预防、合并症管理以及生活质量的维护。2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的房颤管理指南中，首次明确提出应采用以患者为中心的多学科团队（MDT）协作模式，并强调护士与专职医疗人员（Allied Professionals, APs）在其中的核心作用。这一指南提出了“AF-CARE”整合照护框架，旨在通过系统性、结构化、多专业协作的方式，全面提升房颤患者的治疗结局与生活品质。本文基于ACNAP与EHRA联合发布的临床共识声明，系统阐述了护士与APs在房颤综合管理中的角色、实施路径及面临的挑战与机遇。

在过去的ESC房颤指南中，多学科协作与专职医疗人员的角色并未得到充分重视。例如，2010年与2012年的指南中未出现“护士”或“专职医疗人员”等相关术语。直至2016年起，相关概念才开始被引入，并在2024年版指南中得到显著强化。当前指南明确指出，房颤管理不应仅限于心律控制与抗凝治疗，还应涵盖合并症管理、生活方式干预、心理支持及持续动态评估等多个维度。为实现这一目标，必须建立包括患者、家属、心脏科医师、全科医生、房颤专病护士、药剂师、心脏生理技师、物理治疗师、营养师、心理学家等在内的多学科团队。

该共识声明采用系统性的文献回顾与专家共识方法，结合多项随机对照试验、观察性研究及现实世界数据，对多学科团队中各类专业人员的职责与协作机制进行梳理与定义。方法上还包括对历年ESC指南内容的文本分析，统计关键词出现频率以反映理念演变；同时通过对欧洲多个医疗中心的实践调研，识别当前整合照护模式中的障碍与推动因素。此外，声明还借鉴了如AF-Clinic、RACE IV、IMPACT-AF等一系列临床试验的实施经验与结果，为临床实践提供证据支持。

图1 2024年欧洲心脏病学会房颤指南中提出的以患者为中心的AF-CARE方法

在具体实施方面，多学科团队应在房颤管理的全过程中发挥协同作用。筛查阶段可由全科医生、药师、足病医师及社区护士等多方参与，利用手持式心电图设备或智能穿戴装置进行早期识别，并由医师最终确诊。诊断评估阶段需由心脏生理技师完成心电图与超声检查，药剂师评估用药安全与相互作用，房颤护士则负责收集病史、评估症状与生活质量，并协助计算卒中与出血风险评分。管理计划的制定强调患者参与共同决策，团队需根据CHA₂DS₂-VASc与HAS-BLED评分动态调整抗凝策略，并结合患者意愿选择节律或频率控制方案。

在治疗依从性方面，药剂师与房颤护士承担重要职责，包括提供药物教育、监测国际标准化比值（INR）、识别药物相互作用及支持患者自我管理。物理治疗师可通过制定个体化运动方案（如医疗瑜伽）帮助患者改善心功能与心理状态；营养师则提供膳食建议以协助体重管理与心血管风险控制；心理学家介入可缓解因疾病带来的焦虑与抑郁情绪。此外，数字健康技术的应用显著增强了团队协作与患者参与的能力。远程监测平台、单导联心电记录设备、抗凝治疗提醒程序及患者教育应用程序等工具，不仅提高了数据收集的效率，也支持了患者的自我管理能力。然而，技术的普及仍面临数字鸿沟、老年人使用障碍及数据隐私等问题，需辅以电话随访或面对面访视等传统方式作为补充。

图2 多学科团队在房颤患者护理中的参与情况（示例）

结果表明，实施多学科整合照护模式可显著改善房颤患者的临床结局。例如，荷兰的AF-Clinic研究发现，与常规护理相比，护士主导的整合照护模式使心血管住院或死亡复合终点风险降低37%，全因死亡率下降56%。RACE IV试验进一步显示，在具有整合照护经验的中心中，该模式仍能显著降低复合终点事件发生率。IMPACT-AF研究表明，通过患者与医护人员教育干预，抗凝治疗使用率可从68%提升至80%。此外，针对阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等合并症的多学科管理也显示出较高的检出率与患者满意度。这些结果一致表明，多学科协作不仅提高了治疗依从性与指南落实率，还在降低再住院率、卒中发生率和死亡率方面具有积极作用。

尽管多学科团队模式具有显著优势，其在实践中仍面临多项挑战。欧洲一项针对339名医护人员的调查显示，指南依从性不佳的主要原因包括缺乏整合照护模型、人力资源不足、时间限制及患者自身因素。此外，不同国家、地区与医疗机构之间在团队结构、专业配置与资源分配方面存在较大差异，导致护理质量参差不齐。为此，ESC通过推出心血管护理核心课程、组织专业培训项目、建立专家中心网络及开发数字决策支持工具等措施，努力推动多学科协作模式的标准化与普及化。未来的发展方向应包括更多基于真实世界的研究，重点评估整合照护对患者报告结局（PROMs）与体验（PREMs）的影响，同时加强成本效益分析，推动政策支持与资源优化。

总之，2024年ESC房颤管理指南通过引入AF-CARE框架，明确提出应建立以患者为中心、多专业协作的整合照护模式。护士与专职医疗人员在其中扮演关键角色，涵盖筛查、诊断、治疗、教育及长期管理等各个环节。通过优化团队协作、强化患者教育、引入数字技术及完善医疗结构，可实现更高效、更人性化的房颤管理，最终改善患者预后与生活质量。未来需进一步推动跨学科培训、标准化路径建设与政策支持，以实现该模式在更广泛医疗环境中的落地与推广。

原始出处：

Desteghe L, Lee G, Antoniou S, Merino JL, Neubeck L, Ross C, Svennberg E, Hendriks JM. A multidisciplinary team approach in the 2024 ESC guidelines for the management of patients with Atrial Fibrillation—what is the role of nurses and allied professionals? A Clinical Consensus Statement of the Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (ACNAP) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2025;24(8):828-840.

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Tags： 从理念到证据：多学科协作如何改写房颤预后？，基于 2024 ESC 指南与临床研究的启示