摘  要

食管癌是河南区域高发肿瘤，给家庭和社会带来沉重医疗负担。手术治疗在非晚期食管癌治疗中占主导地位，但食管癌病灶内癌细胞具有较强的浸润性，术后复发率和转移率均很高，亟需更为有效的全身综合治疗来改善预后。我们组织32家河南省各级医院，52位食管外科、肿瘤科、病理科、影像科及放疗科医师，结合国内外循证医学证据及临床实践经验，反复磋商和充分讨论，制定《河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径》，从目标人群、患者评估、方案选择、手术时机、术后管理、器官保留、总则等7个角度提出了7条推荐意见，供食管癌外科相关医务人员参考使用。

正  文

中国是食管癌发病率和病死率最高的国家。术前新辅助免疫治疗可消除微小转移病灶，降低肿瘤临床分期，减少术中肿瘤种植转移风险[1]，为患者带来更多手术成功的可能，最大程度地实现根治。食管癌新辅助免疫治疗还处于探索阶段，目前已发布的数据多为Ⅰb/Ⅱ期小样本研究，但在降期、缩瘤、病理改善及R0 切除等方面已经取得了令人鼓舞的成绩，长期获益还需要进一步观察。虽然多项Ⅲ期大样本临床研究尚在进行中，相信在不久的将来，食管癌新辅助免疫治疗将会进入快车道，急需在适应人群、患者评估、免疫联合方案选择、术后管理及新辅助免疫治疗后器官保留策略等方面达成共识，指导临床实践。食管癌是河南区域高发肿瘤，我们联合河南省内32 家各级医院的52 位食管外科、肿瘤科、病理科、影像科及放疗科医师协作分工，制定《河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径》，供食管癌外科相关医务人员参考。

1　证据与方法

本临床路径采用专家集中讨论方式形成文中内容。主要流程包括编委专家遴选、执笔专家撰写初稿、现场集中讨论及投票、修改反馈、重新讨论及表决、结果汇总等。参与制定临床路径的编委来自河南省内的省级、市级及县级医院食管外科。由来自河南省人民医院、河南省肿瘤医院、郑州大学第一附属医院及安阳市肿瘤医院的执笔专家负责检索文献。检索PubMed、Web of Science等外文数据库，万方数据、CNKI等中文数据库以及ASCO和ESMO的会议摘要（检索时间从建库截至2023 年6月10日）。共纳入52 篇文献[1-52]。按照GRADE 证据质量分级与定义对纳入的文献进行质量评价，其中A级证据10条[6-7, 11-12, 14, 34-35, 37, 48-49]，B级证据11 条[2, 5, 8, 15, 41-45, 47, 50]，C级证据31条[1, 3-4, 9-10, 13, 16-33, 36,38-40, 46, 51-52]。经过对筛选文献进行分析并草拟临床路径初稿，全体编委多次现场参与投票，最终形成区域临床路径。

本临床路径的推荐强度包括4 级。Ⅰ级：强烈推荐，证据强度高等，专家组一致同意；Ⅱ A级：推荐，证据强度中等，专家组已达成共识；ⅡB类：推荐，证据强度低等，专家组基本同意，基本达成共识；Ⅲ类：证据强度极低，专家组提出相关建议，但尚存在一定分歧。基于证据和临床经验，并经专家5 次讨论与投票（循证证据与专家共识分值各占50%），共提出7 条推荐意见，其中 Ⅰ级推荐1条，ⅡA级推荐3条，ⅡB级推荐3条。

2　新辅助免疫治疗目标人群

2.1    临床分期

临床分期采用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）与美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）联合发布恶性肿瘤TNM 分期系统（2017年第8版）。结合《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2023》[2]及既往食管癌新辅助免疫治疗研究，适应人群临床分期为Ⅱ～ⅣA期，TNM分期为cT1b～cT2 N+ M0，cT3～cT4a任何N M0；可疑累及周围器官但未明确cT4b 任何N M0（胸段食管癌）。

2.2    目标人群

（1）具有区域淋巴结转移的局部晚期可切除食管癌患者；（2）潜在可切除的局部晚期食管癌患者；（3）具有低分化、高T分期等高危复发因素可手术的食管癌患者[3-4]。

推荐1（目标人群）：推荐具有淋巴结转移、低分化、高T分期等高危复发因素的可手术患者作为新辅助免疫治疗首选人群（ⅡA）。

3　患者评估

食管癌新辅助免疫治疗患者在用药前，要综合评估患者的一般情况、实验室检查、辅助检查及临床分期等情况，从而制定出个体化的精准治疗方案。

3.1    一般情况评估

评估内容包括既往史、家族史、基础疾病、心肺功能、肝肾功能、营养状况等。

（1）既往史和基础疾病评估：包括各系统疾病病史，尤其关注心、肺、肝、肾等脏器功能不全的相关重症疾病、内分泌疾病病史、自身免疫病史等。

（2）心血管疾病风险评估：主要评估手段包括患者的主观症状、体征，心肌酶谱、肌钙蛋白及B型钠尿肽检测，心电图、超声心动图以及冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影等检查。

（3）呼吸系统疾病风险评估：注意询问呼吸道疾病史，再结合患者日常活动状况、屏气试验、肺功能检查（肺通气功能及弥散功能）、血氧饱和度测定、血气分析及CT检查等，判断患者肺功能状况是否能够耐受新辅助免疫治疗及后续的手术治疗。

（4）肝肾功能评估：对于乙肝、丙肝患者，需要进一步行病毒定量检测。肝功能检查指标主要包括胆红素代谢、蛋白质合成代谢、脂肪分解代谢等。肾功能检查项目主要包括尿常规、生化（血清尿素氮、肌酐、肌酐清除率）等。免疫抑制剂的清除率在轻度肝和/或肾功能受损患者与肝肾功能正常患者之间不存在差异。而对存在中度及以上肝和/或肾功能受损的患者，建议请相关专业医师会诊评估以确定能否行新辅助免疫治疗和手术治疗。

（5）内分泌系统评估：侧重对甲状腺功能进行检查以评估患者甲状腺状况；询问有无垂体、肾上腺、胰腺等相关内分泌疾病病史，主要检查指标包括性激素六项、血糖、血皮质醇昼夜节律测定等；对于既往有内分泌疾病病史或自身免疫病病史（如溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮等）的患者，建议请相关专业医师会诊评估以确定能否使用免疫抑制剂行新辅助免疫治疗。

（6）营养状况评估：关注患者近期体重下降（5 kg以上）、进食（流食、半流食）等状况，对2周以上只进少量流食患者，应通过肠内和/或肠外营养支持来改善其营养状况。

3.2    实验室检查

在食管癌新辅助免疫治疗前后，应警惕免疫治疗相关不良反应发生的风险并及时诊治，监测项目包括血常规、凝血分析、电解质、空腹血糖、肝肾功能、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、甲状腺功能五项、红细胞沉降率及C反应蛋白等。

目前尚缺乏能够准确预测新辅助免疫治疗疗效的分子标志物。瘤床和区域淋巴结组织程序性死亡配体1（PD-L1）的表达水平，可能会对临床治疗决策有一定作用。另外，潜在替代指标还包括肿瘤突变负荷、微卫星不稳定、神经营养酪氨酸受体以及循环肿瘤DNA[5]，除非临床研究范畴内，目前不推荐常规临床诊疗。

推荐2（患者评估）：新辅助免疫治疗前需全面评估患者病史及整体状况，监测患者心肌酶、甲状腺功能及肝功能等指标，排除免疫及手术相关禁忌证人群，警惕免疫治疗相关不良反应（ⅡB）。

3.3    辅助检查

在对食管癌患者进行诊断时，可以通过超声内镜与影像学检查结合的方式提高临床分期准确率，对后续治疗起到十分积极的作用。

3.3.1    影像学检查[6]　

（1）食管造影：食管造影是食管癌诊断和疗效评价的重要方法，对于确定病灶的部位、长度以及浸润情况具有非常重要的价值，同时观察食管管壁的扩张情况，如怀疑存在食管胸膜瘘时，应采用非离子型对比剂。

（2）CT：食管癌治疗及随诊过程中需行胸部、上腹部CT检查，推荐增强扫描，根据病变位置和范围可适当增加扫描范围（如锁骨上区及颈部等）。

（3）磁共振成像（MRI）：MRI在食管癌诊断和疗效评估中可作为CT检查的补充手段，特别对于CT无法判断食管癌原发灶与周围气管、支气管膜部、主动脉外膜临界关系时，MRI可提供有价值的判断信息。

（4）正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT在评估食管癌远处转移及新辅助免疫治疗疗效中有重要价值。

（5）超声检查：指常规体表超声检查，主要应用于食管癌患者双侧颈区、锁骨上区淋巴结以及腹腔相关脏器转移的评估诊断。超声引导下穿刺活检可获得病理学诊断证据。

3.3.2    细胞、组织病理学检查

内镜下活检以获得病理学结果是诊断食管癌的金标准，对食管癌的定位、定性诊断和选择治疗方案具有不可替代的价值。

（1）食管普通光镜[7]：食管普通光镜是食管癌临床诊断的必要检查项目之一，兼顾食管病灶大体分型与活检病理学确诊。

（2）食管色素内镜[7]：食管色素内镜通过喷洒色素对比正常黏膜显示上皮不典型增生或多原发早癌区域，来提高定位活检准确性。

（3）纤维支气管镜：纤维支气管镜对于食管癌病变累及气管、支气管者，应行纤维支气管镜检查以明确受累状况。

（4）食管超声内镜[8-10]：食管超声内镜是一种能充分了解食管与邻近组织器官的解剖关系、区分肿瘤深度（T分期）和局部淋巴结受累情况的消化道检查技术，尤其对早期阶段（T1～T2）的肿瘤精确评估有重要意义。

3.4    临床分期

TNM 分期可参考UICC /AJCC 分期系统（2017年第8 版）。

4    新辅助免疫治疗方案选择

目前食管癌新辅助化疗方案疗效仍然有限。文献[11-14]报道，新辅助化疗的病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率为2.5%～18.6%（1项Meta分析[11]结果为6.7%）。免疫联合疗法的应用是一种潜在有益的新辅助治疗选择，新辅助免疫联合化疗pCR 率高达31.4%[15]，相较于新辅助化疗方案，新辅助免疫联合化疗的近期疗效显著（表1）， pCR 率提升20%～30%[14,22-32]，远期疗效尚需进一步观察。

4.1    免疫联合化疗方案选择

不同化疗药物确定或潜在的致免疫原性效果各有差异，基础研究[16]显示紫杉类/顺铂的潜在致免疫原性优于氟脲嘧啶类药物。现有国内食管鳞癌新辅助临床探索也多为免疫联合紫杉类和铂类方案，不同研究数据发现白蛋白结合型紫杉醇联合方案相比紫杉醇联合方案有近期疗效更好的趋势（表1）。用药周期多为2～3 周期[22-32]。基层患者推荐细胞程序性死亡蛋白1（PD-1）抑制剂联合紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）/含铂类方案。食管癌新辅助治疗用药方案包括8种。

（1）TD-NICE研究用药方案（食管鳞癌）[22]替雷利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇+卡铂：替雷利珠单抗：200 mg，静脉滴注，第1 d；白蛋白结合型紫杉醇：130 mg/m2，静脉滴注，第1 d、8 d；卡铂：曲线下面积（AUC）=5，静脉滴注，第1 d。每21 d为1 周期，术前共3 个周期。

（2）NICE研究用药方案（食管鳞癌）[23]　卡瑞利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇+卡铂：卡瑞利珠单抗：200 mg，静脉滴注，第1 d；白蛋白结合型紫杉醇：100 mg/m2，静脉滴注，第1、8、15 d；卡铂：AUC=5，静脉滴注，第1 d。每21 d为1周期，术前2个周期。

（3）ChiCTR1900026593 研究用药方案（食管鳞癌）[24]　信迪利单抗+紫杉醇+卡铂：信迪利单抗：200 mg，静脉滴注，第1 d；紫杉醇：135 mg/m2，静脉滴注，第1 d；卡铂：AUC=5，静脉滴注，第1 d。每21 d为1 周期，术前2个周期。

（4）Keystone-001研究用药方案（食管鳞癌）[27]　帕博利珠单抗+紫杉醇+顺铂：帕博利珠单抗：200 mg，静脉滴注，第1 d；紫杉醇：135 mg/m2，静脉滴注，第 2 d；顺铂：20 mg/m2，静脉滴注，第2～4 d。每21 d 为1周期，术前3 个周期。

（5）NCT04177797研究用药方案（食管鳞癌）[25]　特瑞普利单抗+白蛋白结合型紫杉醇+卡铂：特瑞普利单抗：240 mg，静脉滴注，第1 d；白蛋白结合型紫杉醇：260 mg/m2，静脉滴注，第1 d；卡铂：AUC=5，静脉滴注，第1 d。每21 d为1周期，术前2～3 个周期。

（6）JCOG1804E研究（A组）用药方案（食管鳞癌）[33]　纳武利尤单抗+5-氟尿嘧啶+顺铂：纳武利尤单抗：360 mg，静脉滴注，第1 d；5-氟尿嘧啶：800 mg/m2，24 h 持续静脉滴注，第 1～5 d；顺铂：80 mg/m2，静脉滴注，第1 d。每21 d为1 周期，术前2个周期。

（7）NCT04354662 研究用药方案（胃食管交界处腺癌）[32]　特瑞普利单抗+FLOT方案：特瑞普利单抗：240 mg，静脉滴注，第1 d；多西他赛：50 mg/m2，第1 d；奥沙利铂：85 mg/m2，第1 d；亚叶酸：200 mg/m2，第1 d；5-氟尿嘧啶：800 mg/m2， 24 h 持续静脉滴注，第1 d。每2周为1 周期，术前4个周期。

（8）基层推荐方案 PD-1抑制剂+紫杉醇+卡铂方案　PD-1抑制剂：剂量参考药物说明书，静脉滴注，第1 d；紫杉醇：135 mg/m2，静脉滴注，第1 d；卡铂：AUC=5，静脉滴注，第1 d；每21 d为1周期，术前2～4个周期。

4.2    免疫联合放化疗方案选择

放疗仍属于局部治疗，对肿瘤体积相对较大、以局部侵犯为主要表现的进展期食管癌有较好疗效，而对以淋巴结转移为表现（可能同时有淋巴管或血管微转移）的进展期食管癌患者，可采用免疫联合放化疗方案。

食管癌新辅助放疗多采用40～50 Gy的标准剂量，但在加入免疫和化疗治疗后，此剂量是否合理，目前仍无统一的标准。结合既往新辅助放化疗NEOCRTEC5010研究[34]、CROSS研究[35]及JCOG1109 NExT 研究[14]及新辅助放化疗联合免疫治疗研究中的PERFECT[19]和PALACE-1[18]研究，放疗剂量以41.4 Gy（1.8 Gy，23 f）为主，每日1 次，每周5次。

（1）NCT05323890 研究用药方案（食管鳞癌）[21]

同步放疗+替雷利珠单抗+紫杉醇+顺铂：放疗方案：41.4 Gy/23 f方案，每日1次，每周5 次。替雷利珠单抗：200 mg，静脉滴注，第1 d；白蛋白结合紫杉醇：100 mg/m2，静脉滴注，第1 d；顺铂：75 mg/m2，静脉滴注，第1～3 d；每21 d为1周期，术前2 个周期。

（2）PALACE-01研究用药方案（食管鳞癌）[18]

同步放疗+帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂：放疗方案：41.4 Gy/23 f方案，每日1 次，每周5 次。帕博利珠单抗：2 mg/kg，静脉滴注，第 1 d和第 22 d；紫杉醇：50 mg/m 2，静脉滴注，每周1次，第1 d、 8 d、15 d、22 d、29 d；卡铂：AUC=2，静脉滴注，每周1次，第1 d、8 d、15 d、22 d、29 d。

（3）PERFECT研究用药方案（食管腺癌）[19]

同步放疗+阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂：放疗方案：41.4 Gy/23 f方案，每日1 次，每周5 次。阿替利珠单抗：1 200 mg，静脉滴注，第1 d、22 d、43 d、 64 d、85 d；紫杉醇：50 mg/m 2，静脉滴注，每周1次，第1 d、8 d、15 d、22 d、29 d；卡铂：AUC=2，静脉滴注，每周1次，第1 d、8 d、15 d、22 d、29 d。

推荐3（方案选择）：新辅助免疫治疗方案应结合各级医院药物可及性及医保政策自主选择；免疫联合化疗方案用药周期多为2～3周期；基层患者推荐PD-1抑制剂联合紫杉醇/铂类方案（ⅡA）。

5　新辅助免疫治疗后手术时机

新辅助治疗后手术时机因新辅助治疗方案不同而异，特别是新辅助放疗后有组织纤维化、组织水肿可能，过早手术会增加术中的解剖难度、组织渗出导致的愈合能力延迟，可能造成纤维化明显，增加手术难度，还可能发生病变局部及全身进展可能。

结合食管癌免疫新辅助相关研究资料/数据[22-32]，免疫联合化疗新辅助治疗方案建议用药治疗结束后3～6 周内手术。新辅助同步放化疗后适度的休息可让患者体质得到恢复，且不会导致肿瘤再次生长，考虑到放疗后手术难度的增加，结合既往新辅助放化疗联合免疫治疗中所采用的手术间隔时间多为4～6 或6～8 周[17-21]，建议新辅助免疫联合放化疗至手术时间间隔为4～8 周。

推荐4（手术时机）：新辅助免疫治疗后手术时机：免疫联合化疗方案治疗结束后3～6周内手术，免疫联合放化疗后手术时间间隔为4～8周（Ⅰ）。

6　临床疗效的评估方法和标准

食管癌新辅助免疫治疗后疗效评估主要包括病理学评估、影像学评估、生活质量评估。多数新辅助免疫治疗的临床研究将主要病理缓解（major pathologic response，MPR）和pCR作为主要临床研究终点，同时会结合影像学检查。循环肿瘤DNA或许可作为新的有效预测标志物，但目前还没有得到普遍推广，尚缺乏统一规范。

6.1    病理学评估

6.1.1    病理学评估标准及局限性

病理学评估是术前新辅助疗效判断的主要标准[36]，以手术切除瘤床和区域淋巴结组织的病理标本为依据，通过镜下评估肿瘤组织退缩改变的程度。

目前尚无统一的肿瘤退缩分级评估系统，在多项研究病理评估中，美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）/美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指南分级、ypTNM病理分级较多见。ypT分期和术后肿瘤残余量（Becker 标准）对预后分层有重要作用，被广泛引用至多项研究并作为评估肿瘤反应的金标准[37]。

目前病理评估仍存在检测标本不能反映治疗前病情、无统一的病理学反应评估标准、易受外科及病理检查取材和切片制作要求等质量控制因素的影响等局限性[38-40]，需要胸外科与病理科医师共同参与探讨。

6.1.2    新辅助治疗后标本取材要点

（1）“肿瘤床”和周边1 cm内的组织全部取材，并进行编号；（2）建议取材照相：碘染前、后、取材切面（含编号）；（3）肿瘤不明显时，根据治疗前内镜、相关影像学资料及手术医生标记确定“肿瘤床”，能辨识的溃疡、坏死或瘢痕化的瘤床部位要全部取材，避免遗漏肿瘤；（4）食管肿瘤组织块：建议按照每个组织块约1 cm×2 cm大小进行包埋；（5）“肿瘤床”取完后再查找食管旁及胃左贲门旁淋巴结并取材；（6）单独送检的分组淋巴结应全部包埋取材；（7）对于较大的淋巴结（≥2 cm），建议将其切开取材放入多个包埋盒进行全部包埋，并进行取材编号备注。

6.2    影像学评估

影像学检查目前仍是新辅助治疗疗效预测和评估的主要方法，包括内镜超声（EUS）、CT、PET-CT、MRI等，《医学影像学在食管癌治疗决策中应用的专家共识》[41]建议PET-CT及胸腹部CT增强用于食管癌新辅助放化疗效果评价及随访，《NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2022 V3 版）》[5]也有同样推荐。对于检测残存肿瘤并确认是否合适手术切除，仍需内镜活检及EUS检查。由于MRI可更好显示病变范围和侵犯深度，其预测病理学上完全缓解的敏感性相对较好[42]，在食管癌诊断及新辅助疗效评价方面已经展现优势。

实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1 和实体瘤免疫疗效评价标准（immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST）是目前临床应用最为广泛的实体瘤疗效评判方法。但与病理学相比，常规的影像学检查不能完全、及时地反映肿瘤组织在新辅助治疗后发生的肿瘤组织学和代谢方面的变化，所以可采取CT联合PET-CT、MRI 评估食管癌的疗效，并作为病情恶化判断及新病灶发现的辅助手段。

6.3    生活质量评估

生活质量评估应在患者接受新辅助治疗前后从生理功能、心理、满意度、症状等方面进行综合评估。目前食管癌的生活质量评价量表较多，临床研究中常采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer， EORTC）开发的核心量表QLQ-C30[43]及子量表QLQ-OES18[44]和QLQ-OG25[45]等，供临床参考。

7　术后管理

7.1    术后并发症管理及预防

吻合口瘘、肺部并发症、心血管并发症是最常见的食管癌术后并发症[47-48]。新辅助治疗后术前应结合患者基线病情、营养状况、行为状况、脏器功能及免疫相关性指标进行综合评估，如：免疫力低下、基础肺功能差的患者，肺炎风险相对高；从病理生理角度分析，化疗可能对毛细血管的局部微循环有一定影响，局部微循环障碍导致吻合口周围及肺部微循环血液供应减少,一定程度上增加了术后吻合口瘘、肺部感染的风险[47]；新辅助放化疗方案术后心血管并发症发生率高于新辅助化疗方案[11]，应特别注意患者的心血管病史及心血管功能；营养差的患者，需重视围术期营养支持。

新辅助免疫治疗后还需关注免疫治疗相关不良反应，包括肺毒性、心脏毒性、胃肠道毒性、内分泌毒性等，监测指标包括血常规、凝血分析、电解质、空腹血糖、肝肾功能、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、

甲状腺功能、红细胞沉降率及C反应蛋白[49]，监测指标异常应警惕免疫相关不良反应的风险并及时诊治，必要时多学科会诊。

7.2    术后辅助治疗

新辅助化疗（放化疗）联合免疫治疗后的患者术后是否进行辅助治疗，应根据切除范围、淋巴结清扫程度、有无残留、病理结果（是否pCR）进行综合评估。对于辅助治疗方案，可根据新辅助用药类型、用药敏感程度及患者一般情况进行个性化治疗。

CheckMate-577研究[50]结果显示，新辅助放化疗联合手术切除的食管癌患者，对有病理残存的病灶患者进行辅助免疫治疗，与安慰剂相比，术后单独辅助免疫治疗可显著延长患者无病生存期，降低远处转移和死亡风险，且免疫治疗长期使用安全性良好。《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2023》[2]推荐局部进展期食管或食管胃交界癌经新辅助同步放化疗联合R0 切除后病理评估非pCR患者，术后辅助纳武利尤单抗治疗1年，可显著提高无病生存率。

对于新辅助联合免疫治疗的患者，目前尚无定论。对于手术有残留或淋巴结清扫范围较小的患者，可考虑辅助放疗；对于新辅助治疗后病理评价肿瘤退缩不明显的患者，可考虑更换用药方案或联合放疗；对于病理评价肿瘤明显缓解或完全缓解的患者，应结合术前分期和治疗疗程，可以考虑单独免疫辅助治疗或化疗联合免疫治疗。

推荐5（术后管理）：食管癌术后需密切监测并发症及免疫治疗相关不良反应的发生；并根据基线特征、病理缓解程度、R0切除率、免疫用药敏感程度等因素分层评估，进行个性化治疗（ⅡB）。

8　新辅助治疗后器官保留策略

由于食管所处的特殊解剖部位，在不影响患者整体疗效及生存年限的基础上，采用保留食管的非手术治疗方法对于改善患者生活质量具有重要的意义。一项Meta分析[51]结果显示，接受新辅助放化疗后达到临床完全缓解（clinical complete response，cCR）的患者，与接受主动监测或标准食管切除术的总生存期相当。临床上由于各种原因拒绝手术或不能耐受手术的患者，可考虑选择器官保留策略。但任何保留食管的决策都需要在主管医生指导下，经诱导治疗后临床评估为cCR，由患者及家属要求或同意情况下进行，后期需要积极主动监测，及早发现复发并进行可能的挽救治疗[52]。新辅助免疫治疗后器官保留策略应包括新辅助治疗、临床反应综合评估、个体化巩固治疗及全程积极主动监测及复发评估等内容（图1）。

图 1     新辅助免疫治疗后器官保留策略路径图

*结合影像学、内镜检查及内镜下咬合活检结果判定，即影像学和内径下检查未见异常病灶，内镜下咬合活检未见癌细胞（原发肿瘤部位和食管任何可疑病变处至少3个不同的位置）；#在新辅助免疫治疗完成后6、9、12、16、20、24、30、36、48个月和60 个月进行随访；若怀疑复发，将进行胸腹CT，PET-CT和/或上消化道内窥镜检查；IO：肿瘤免疫治疗；PET-CT：正电子发射断层扫描-计算机断层扫描；EUS：内镜超声；cCR：临床完全缓解；CRT：新辅助放化疗；MDT：多学科协作

8.1    新辅助治疗

针对不同个体化人群采用最佳新辅助治疗方案。preSANO研究[37]结果显示：采用同步放化疗筛选，治疗后通过评估cCR 预测pCR 的准确率达84%。日本CROC研究[52]采用DCF三药方案（多西紫杉醇+铂类+氟尿嘧啶类）3 周期诱导化疗，临床评估达到显著应答（remarkable response，RR）的患者给与同步放化疗，1年和3 年总体生存率分别为100.0%和83.7%。在免疫时代，可进行多种模式的新辅助治疗（参考第4部分方案）。

8.2    临床反应综合评估

第一次临床反应评估一般在新辅助治疗结束后4～6 周进行，应包括内窥镜超声检查、咬合活检和可疑淋巴结细针穿刺检测局部残留病灶，并结合CT、PET-CT 检测等综合评估[37]。cCR判定标准：影像学和内镜下检查未见异常病灶，内镜下咬合活检未见癌细胞（原发肿瘤部位和食管任何可疑病变处至少3个不同的位置）；患者达到cCR后方可进行后续巩固治疗；不符合条件者应进行根治性手术。

8.3    巩固治疗

应结合新辅助治疗方案及患者反应结果，制定个性化方案；免疫治疗在增强巩固治疗中发挥重要作用。

8.4    积极主动监测

在强化治疗完成后6、9、12、16、20、24、30、 36、48 个月和60 个月进行随访。在怀疑复发的情况下，进行胸腹CT，PET-CT和内窥镜检查，确认复发后行挽救性内镜切除或微创手术。

推荐6（器官保留策略）：器官保留策略是患者新辅助治疗后的另一种选择，任何保留食管的决策都需要在主管医生指导下，并经新辅助免疫治疗后临床评估为cCR，由患者及家属要求或同意情况下进行，后期需要积极主动监测，及早发现复发并进行可能的挽救治疗（ⅡB）。

9　食管癌新辅助免疫治疗总则

食管癌新辅助免疫治疗的主要目的是缩瘤和改善患者预后。治疗前应充分筛选适应人群，综合评估患者状况，排除免疫及手术相关禁忌证人群。根据患者特征及医疗条件制定个性化方案；术后加强监测并发症及免疫治疗相关不良反应的发生，同时对高危复发患者制定后期治疗方案。新辅助免疫治疗后选择器官保留的患者，需要在主管医生指导下，由患者及家属要求或同意情况下进行，并积极主动监测。食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径流程见图2。

图 2     食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径流程图

*高危因素：T分期晚、转移淋巴结数量大于4个、淋巴血管侵犯（LVI）、肿瘤长度> 3 cm、术后ctDNA阳性等；# cCR：结合影像学、内镜检查及内镜下咬合活检结果判定，即影像学和内径下检查未见异常病灶，内镜下咬合活检未见癌细胞（原发肿瘤部位和食管任何可疑病变处至少3个不同的位置）；△在新辅助治疗完成后6、9、12、16、20、24、30、36、48个月和60个月进行随访；在怀疑复发的情况下，将进行胸腹CT，PET-CT和/或上消化道内窥镜检查；PET-CT：正电子发射断层扫描-计算机断层扫描；EUS：内镜超声；cCR：临床完全缓解；CRT：新辅助放化疗；MDT：多学科协作

推荐7（总则）：食管癌新辅助免疫治疗应根据患者综合状况，制定个体化治疗方案，且全程关注患者免疫治疗相关不良反应的发生及处理。术后分层评估，进行个性化管理。器官保留者应积极主动监测，及早发现复发并进行可能的挽救治疗（ⅡA）。

《河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径》专家名单

负责人：魏立（河南省人民医院）、邢文群（河南省肿瘤医院）、杨洋（郑州大学第一附属医院）

执笔专家：务森（河南省人民医院）、巴玉峰（河南省肿瘤医院）、何苡（河南省人民医院）、耿明飞（安阳市肿瘤医院）、杨军峰（河南省人民医院）、王建军（河南省人民医院）、张国庆（郑州大学第一附属医院）、刘宝兴（河南省肿瘤医院）、申思宁（河南省肿瘤医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：楚社录（三门峡市中心医院）、崔文鹏（漯河市中心医院）、曹志坤（河南省人民医院）、戴坤朋（永城市人民医院）、杜大军（信阳市中心医院）、郭金成（焦作市第二人民医院）、郭伟（驻马店中心医院）、韩倩（河南省人民医院）、韩卫宁（太康县人民医院）、胡红军（新乡市中心医院）、胡金龙（河南省人民医院）、郎保平（洛阳市中心医院）、 李贵明（长垣市中医院）、李纪远（河南科技大学第一附属医院）、李攀科（濮阳县人民医院）、李伟（南阳市中心医院）、李伟民（鹤壁市人民医院）、李阳（南召县人民医院）、林庆胜（濮阳市油田总医院）、刘秋雨（河南省人民医院）、刘洋洋（信阳市中心医院）、刘勇（光山县人民医院）、吕传剑（河南省人民医院）、苗旺（郑州市第三人民医院）、秦新跃（鲁山县人民医院）、邵军喜（淇县人民医院）、宋兵川（许昌市中心医院）、谭博（临颍县人民医院）、唐东方（开封市肿瘤医院）、王国伟（尉氏县第一人民医院）、王献增（林州市人民医院）、王宪中（永城市人民医院）、魏文学（河南省人民医院）、闫绍宏（宜阳县人民医院）、杨家乐（襄城县人民医院）、张超（洛阳市中心医院）、张刘军（武陟济民医院）、张玉良（许昌市中心医院）、赵冰超（嵩县人民医院）、郑燕（河南省肿瘤医院）

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