前言：随着肺结节检出率的增高，必然伴随着越来越多高龄患者也被发现是早期肺癌或磨玻璃肺癌的。相对于年纪较轻的人群来说，不管随访还是手术，耐受性相对都好一些。而对于高龄结友来说，手术怕身体情况吃不消，也怕并发症发生率会高些；保守治疗又怕效果打折扣，当然若继续随访更怕年龄更大更无法耐受手术。对于家属或本人来说，都是两难的选择。那么指南上对于肺手术的禁忌症是怎么定的呢？年龄方面又有无确切的规定呢？

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影5年。

现病史：患者5年前于当地医院体检，行胸部CT提示右肺下叶结节影，大小约7*15mm，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议定期复查，未予治疗。2025-07-11于杭州市肿瘤医院复查胸部CT平扫提示：1.【靶结节1】右肺下叶后基底段结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS或MIA。2.【靶结节】2：右肺上叶前段小结节灶，LUNG-RADS4a，倾向于AIS。3.余两肺多发结节、部分磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-3，建议年度复查。附见不均质脂肪肝；左侧多发陈旧性肋骨骨折。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史10余年，规律口服降压药治疗，具体不详，控制血压后最高140/80mmHg。

影像展示与分析：

结友未提供五年前的影像资料，但从报告描述中可知当时右下结节长径15毫米许。下面是最近的影像情况：

先看右上叶病灶（病灶A）：

非薄层上见右上叶靠纵隔侧混合密度阴影，形态不规则，表面不平不光滑。

薄层上病灶出现，磨玻璃密度，偏长条，有分叶。

部分边缘有毛刺，灶内有扩张的细支气管，表面分叶，纵隔胸膜略有牵拉影响。

磨玻璃成分偏长条，与血管界限欠清，有扩张的支气管。

表面细毛刺征。

少许实性成分。

边缘区域也是混合磨玻璃，整体显得较僵硬。

如果说平扫上仍不太典型恶性，靶重建后显示了更多细节信息，病灶磨玻璃密度伴血管穿行与穿行血管异常增粗，整体轮廓与瘤肺边界清，胸膜略有牵拉。

胸膜牵拉，支气管扩张，混合密度，形态不规则。

与血管之间界限不清紧贴，支气管扩张牵拉，整体轮廓清。

浅分叶、整体轮廓清、瘤肺边界清、血管穿行与异常增粗均明显。

整体显得偏长条，但有一定收缩力的样子。

与邻近血管关系密切，表面不平但轮廓较清，边缘毛刺明显，且密度欠均匀。

再看右下叶病灶（病灶B）：

非薄层上见混合密度，有血管进入，胸膜轻微牵拉，整体轮廓清，灶内密度不均。

薄层上病灶现，磨玻璃密度。

少许偏实性成分，表面细毛刺明显。

血管进入，分叶，偏实性成分，整体轮廓较清。

实性成分较明显，但实性部分收缩力不强，血管进入明显。

灶内杂乱密度，血管进入与异常增粗，胸膜有牵拉。

边缘毛糙，分叶，密度不均，血管进入。

整体显得较为杂乱。

靶重建主要显示了灶内杂乱密度以及边缘毛糙与细毛刺。

血管进入且与病灶间没有间隙，血管末端有异常增粗并散开来。病灶与胸膜紧贴没有间隙，但收缩力不明显。

支气管有截断，整体轮廓较清，但瘤肺边界欠清。不过这种欠清并不是炎性的表现，而是肿瘤向周边有浸润生长的表现。

支气管通气征，灶内血管穿行，密度杂乱，胸膜间隙征存在，整体轮廓较清。

上图层面显示病灶整体轮廓清且灶内密度不均。如果它与周围正常肺组织的移行过程更明显些，则也可能需考虑炎性恢复期，但目前这样的表现基本就肯定是肿瘤。

血管征明显，整体轮廓较清。

血管贴着进入病灶，并散来来。

临床考虑：

1、诊断问题：病灶A与病灶B都是很典型恶性的影像表现，均密度不均为混合磨玻璃密度，且与血管间隙不清。从收缩力或实性成分的纠集感来讲，病灶A更明显，所以上叶的病灶很可能是浸润性腺癌的。下叶的病灶虽然收缩力偏弱，但范围较大，密度杂乱，血管进入并增粗明显，而且还散开来，也首先考虑浸润性腺癌。从影像上判断，上叶的可能会有中分化，甚至少许低分化成分，病灶B则可能仍是贴壁与部分乳头状或腺泡状亚型的可能性大些。

2、手术问题：年龄是不是手术的禁忌证？我们先来看指南是怎么说的。关于肺癌手术的禁忌证方面，临床指南和共识指出：（1）年龄：年龄本身并不是肺癌手术的绝对禁忌证，但在75岁以上且颈动脉狭窄大于50％、75岁以下且颈动脉狭窄大于70％的患者中，手术应谨慎进行。对于80岁以上且需要行全肺切除的患者，手术也是禁忌。（2）其他手术禁忌证：肺癌病期超出手术适应证范围；全身状况差，Karnofsky评分低于60分；6周之内发生急性心肌梗死；严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭；心肺功能不能满足预定手术方式；严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能；患者拒绝手术。指南也强调，虽然高龄本身不是手术的禁忌证，但随着年龄的增加，患者的心肺功能、运动耐力可能下降，围手术期风险显著增加。因此，需对高龄患者进行全面的心肺功能评估，以判断手术风险。也就是说：80岁以上行全肺切除是禁忌，75岁以上且颈动脉狭窄大于50%或75岁以下颈动脉狭窄大于70%是禁忌。其他的要综合评估，没有限定怎样的不能手术。今天这例77岁，胸腔镜微创亚肺叶切除，未示颈动脉严重狭窄，临床评估若生理状态行，仍是可以手术的。而从两处病灶的位置来看，下叶的紧贴胸膜，楔形切除就能解决；病灶A虽靠肺门近些，但也是位于表浅位置，肺段切除或下侧靠肺门些钳夹并切除仍可能是可以楔形切除的。

最后结果：

我们与患者及家属充分沟通后，患方同意并选择手术治疗，初定方案是上叶亚肺叶（争取楔形，若切缘不够改肺段切除）加下叶楔形切除，淋巴结采样。最后证明两处均可楔形切除，切缘阴性，手术非常顺利，术后恢复也很好。

 

 

 

 

常规病理出来上叶浸润性腺癌贴壁为主，占70%，腺泡型30%。下叶微浸润性腺癌，但是长径有2.1厘米。

感悟：

在临床上经常会碰到考虑肺癌的患者，说年纪太大了，怕手术吃不消，从而选择更为保守的治疗手段。像今天分享的这一例，年纪又大，而且是多原发肺癌，还分散在上叶与下叶，不在同一叶上。许多患者或者医生同道，都有可能会选择更为保守的治疗手段，或者说会选择肺叶切除加亚肺叶切除。比如说右肺上叶切除加下叶楔形或者肺段切除，又或者上叶肺段切除加下叶的肺段/楔形，或者肺叶切除。既然右肺上叶是浸润性腺癌，密度不纯，靠肺门又近，其实不同的术式选择可能都没有原则性的错误。当然选择更保守的非手术治疗措施也是合理的。可是我总觉得以下几点是要考虑的：1、年纪的大小不是绝对的因素，需要评估考虑平时的活动耐力以及心肺功能等整体检查的情况；2、手术能够切除的，即便是局部楔形切除效果肯定优于立体定向放疗或者消融等局部治疗手段，吃得消的情况下，手术仍然要作为首选局部控制手段；3、对于磨玻璃密度为主的早期肺癌，不管病理类型最后是什么，相对于传统实性的肺癌来说风险更低，转移的概率更小，局部切除即治愈的概率更高；4、对于高龄的患者，切除范围更小，只要切缘能够达到阴性，要尽量避免肺段或者肺叶切除。我想把这些因素综合在一起考虑的话，今天这个病例的治疗选择应该是最有利于患者的。何况今天的结友发现病灶已经五年了，而且有进展，如果再随访将更为严重，而身体情况肯定会更不能耐受。

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