前言：虽然我们努力总结回顾并分析，但总仍会碰到难以判断或判断错误的例子。今天这位结友的情况非常典型，现在知道结果后再来回顾分析，仍有很强的临床价值，仍能对以后的诊断提供有意义的借鉴。我想把这次误诊的经历与反思分享给大家，也给广大同道以及结友一些经验。

病史信息：

基本信息： 

男性， 59岁 。

第一次问诊：2025.3

疾病描述：

患者，男，58岁，近两年吸烟变多。患者母亲在2022年78岁查出胆管癌半年后去世。患者于2025年2.17日在当地体检机构查出高危肺结节，当天下午到当地市中心医院重做CT，报告提示低危，检测肿瘤标志物（NSE、CEA、CYF211、CA125、SCC）数值正常。遵循医嘱服用莫西沙星9天，于一月后3.21日再次复查CT，报告提示低危肺结节。当天抽血检测G实验及GM实验结果阴性；肿瘤异常蛋白（TAP）结果正常；肺癌甲基化结果阴性。当地医院胸外科老师说口服消炎药结节无变化，建议手术做术中冰冻看病理。患者本人比较排斥手术，想让主任您帮忙看下片子判断下结节性质，是否需要手术？能否先穿刺？

希望获得的帮助：

是否需要手术？能否穿刺或者先抗炎治疗？

影像展示与分析：

先看2025年2月时的影像：

病灶出现，密度较淡，但边缘毛糙不光滑、整体轮廓较清，与心包侧贴近，但存在间隙。

密度稍不纯，灶内出现点状高密度，表面不平不光滑，整体轮廓较清。

明显实性成分，呈长条状。

实性成分明显，但不太致密。磨玻璃成分较淡，瘤肺边界欠清晰。

实性成分密度较高，而磨玻璃成分密度过低。靠周边有局灶的细支气管扩张。

实性成分条状，边缘有少许磨玻璃成分。

密度高且长条，瘤肺边界欠清。

病灶的实性成分长条，更像慢性炎或纤维增生。

上图更细长了。

边缘区略模糊。

再看2025年3月时的影像：

病灶密度不纯，边缘较糊。

实性成分占比较一个月前增加。

支气管通气征明显，边缘出现毛刺征，与心包侧胸膜完全搭上去了。

病灶有一定的收缩力，表面毛刺，牵拉心包。整体轮廓较清。

上图也显示毛刺与表面不平，心包侧胸膜牵拉向病灶侧去。

边缘区密度稍淡，显糊。

边缘也是磨玻璃，但瘤肺边界欠清。

我的意见：

右肺上叶这个病灶是混合磨玻璃密度，但是轮廓与边界不太清晰，抗炎治疗后复查随访，3月份的交2月份是有所进展，虽然单次影像看也有像恶性的特点，但就如前面所说一是轮廓与边界欠清，二是这么短时间内有进展，这与肿瘤的发展不太符合，感染性的病变才更符合。我觉得恶性的可能性小些，倾向于在过三个月左右再复查一下再决定。意见供参考！

第二次问诊：2025.7

疾病描述：

患者3月份复查后口服中药15天，过一月后在当地医院复查CT，结节增大且靠近胸膜，当地医生建议手术，麻烦主任帮忙判断下病情。患者片子扫描密码******。

影像展示与分析：

病灶出现。

密度高而形态不规则，分叶明显。

基本上实性，表面不平，紧贴胸膜。

表面不光滑，整体收缩力不明显，但密度较之前再增加。

有血管进入并血管异常增粗，病灶密度高，牵拉心包侧与前胸壁侧胸膜。

基本上实性密度，血管异常增粗。

血管增粗明显，紧贴心包无间隙，前胸壁胸膜有牵拉。整体轮廓较清。

分叶明显，密度增高，轮廓清楚，灶内密度不均显杂乱。

支气管通征明显，表面分叶明显，边缘有磨玻璃成分，与胸膜间牵拉影响。

表面不平有收缩力，灶内密度不均显杂乱，支气管通气与截断。

整体显得有收缩力，轮廓较清。

灶内密度杂乱，整体轮廓较清，表面不平。

边缘毛刺明显，灶内密度高且不均。

表面不平不光滑，与心包之间界限不清。

密度较高。

冠状位显示病灶有一定的收缩力，整体轮廓较清，灶内密度不均，边缘有毛刺征或棘突征。

整体看密度不均，实性成分多，边缘毛刺明显。

不同时间较为明显层面的对比：

这个病灶逐次显著进展，而且与邻近结构越来越界限不清，整体收缩力明显起来，消炎与随访后没有吸收好转，反而较快进展。

我的意见：

右肺上叶这个病灶进展很快，磨玻璃密度的或者混合磨玻璃密度的发展这么快的非常罕见。那说明恶性程度比较高，这种恶性程度高的往往发现时，就可能会存在微转移。所以考虑做一下pet CT，排除明显的远处转移的话，那就做胸腔镜微创手术，先做楔形切除术中送快速切片，确认恶性以后做肺叶切除加淋巴结清扫。术后送基因检测，需要考虑予以辅助治疗。手术本身还是常规手术，正常常规开展的医院都可以。意见供参考！

后续交流：

患者按我的建议做了PET-CT，结果提示葡萄糖代谢轻度增高，首先考虑慢性炎性病变，建议抗感染治疗后短期随访。但我当时觉得已经随访过，也消炎治疗过，反而快速进展，这放着显然不放心的。

我仍建议手术为妥。但真恶性程度很高的话，我个人倒不一定觉得要切肺叶。

结果反馈：

结友在当地做了手术，病理示急慢性炎细胞浸润，间质纤维化，淋巴滤泡形态，考虑机化性肺炎形成。

感悟：

这个病灶最后居然仍还是炎性的，机化性炎症！我们再来回顾看有哪些值得我们反思与总结的地方：1、进展太快了：首次问诊时我也是觉得进展太快，与恶性不符合，所以建议先消炎及随访。但到了7月份，病灶较3月份时明显再进展，时间已经长达5个月了，没有好转，反而快速进展，这时候自己没法淡定了。但回头来看，显然正是进展太快才最后也不符合恶性；2、疾病太狡猾了：这个病灶如果只看7月份的，确实很像恶性，包括灶内密度不均、支气管通气征以及支气管截断、表面不光滑且分叶明显、邻近结构受牵拉影响、病灶内部密度杂乱不均、血管进入与异常增粗、边缘毛刺与棘突明显。而且整体轮廓较清，没有炎症表现的密度移行区，也没有胸膜增厚或卫星灶；3、PET-CT的结果还是有重要借鉴意义的：病灶进展这么快，如果是恶性，那代谢要非常活跃，可PET结果却只提示代谢轻度增高，这显然与恶性程度很高并不相符合，这是术前值得更重视的因素。当然此例位置在边上，做的是楔形切除，既去除了病灶，也明显了诊断，对肺功能的影响也微乎其微，手术的选择仍是正确的。也就是说从利弊权衡的角度来看，仍是手术切除更为合理，也是践行我一直强调的“淡化病理类型，从风险高低角度考虑手术与否”的理念。

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