椎管内麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方式。颅内硬膜下血肿（SDH）是椎管内操作的一种潜在严重并发症，尽管极为罕见。据估计，在硬膜穿破后头痛（PDPH）患者中，其发生率为147/10万次分娩，当患者出现症状加重时，应考虑硬膜下血肿的可能。已有报道显示，硬膜下血肿可发生于诊断性腰椎穿刺、椎管内麻醉及硬膜外穿刺时意外硬膜穿破后。

2025年7月23日，International Journal of Obstetric Anesthesia发表来自加拿大多伦多大学泰默蒂医学院的病例报告，描述了1例采用笔尖式针头行看似顺利的椎管内麻醉后出现硬膜下血肿的病例，以及后续经硬膜外血补丁（EBP）治疗后症状缓解、硬膜下血肿自行吸收的过程。

病例

孕妇，35岁，孕2产1，因择期剖宫产入院。患者有乙肝病史，服用替诺福韦，肝功能正常。由资深麻醉科住院医师在经验丰富的主治医师指导下，于拟L3-L4间隙首次尝试即成功行椎管内麻醉，采用25G笔尖式针头。鞘内注射0.75%高比重布比卡因1.6mL，加芬太尼10μg和吗啡100μg，剖宫产术过程顺利。

术后镇痛方案为：对乙酰氨基酚（1000mg，每6小时1次）、萘普生（500mg，每日2次），必要时加用氢吗啡酮（1-2mg，每4小时1次），此为本院标准方案。术后第1天上午麻醉查房时，患者诉轻度非体位性头痛（评分2-3/10）。术后第1天，患者共服用口服氢吗啡酮8mg。术后第2天，患者仍无体位性头痛特征，氢吗啡酮服用剂量减少（共4mg）。因病情好转，患者于术后第2天出院。

术后第3天，患者因剧烈体位性头痛（8/10分）伴枕部压迫感，至家附近的社区急诊科就诊。考虑为硬膜穿破后头痛，予咖啡因治疗后症状缓解，医嘱若症状加重需复诊。

至术后第12天，患者硬膜穿破后头痛及呕吐症状加重，被转诊至急诊科。术后第13天，患者返回本院，诉双侧枕部压迫感，直立时加重。无局灶性神经功能缺损、外伤或全身症状。行头颅CT显示左侧凸面混合密度硬膜下血肿，伴占位效应及中线移位。MRI证实为亚急性左侧全半球硬膜下血肿，伴较小的大脑镰-小脑幕区及后颅窝血肿，无明显脑疝或脑积水。虽无明显颅内低压体征，但可见L1-L2硬膜增厚。

患者入院后，由神经外科、麻醉科和神经内科联合管理。尽管影像学表现不典型，但仍考虑颅内低压为促成因素。术后第15天，因患者硬膜穿破后头痛剧烈且持续使用阿片类药物（氢吗啡酮2mg，每3小时1次），行硬膜外血补丁治疗。超声显示L3-L4间隙为最佳穿刺间隙，可提高首次穿刺成功率，遂于该间隙操作。患者取坐位，注射自体血18mL，直至患者出现左下肢根性疼痛。

治疗后，患者停用阿片类药物并可活动。尽管后续影像学检查显示血肿范围扩大，但患者症状改善，6天后出院，计划在神经外科门诊随访。患者最终恢复，无慢性后遗症。

 

图1椎管内麻醉后伴中线移位的硬膜下血肿

麻案精析的评述

通常，硬膜穿破后头痛在硬膜穿破后5天内出现，2周内缓解。其具有体位性特征，可能伴颈强直、畏光或听觉症状。罕见情况下，硬膜穿破后头痛可因脑脊液容量减少、脑下垂及桥静脉撕裂而进展为硬膜下血肿。

这一例孕妇中的保护因素包括：使用细口径笔尖式针头、无硬膜穿破后头痛病史、未使用抗凝药物。尽管乙肝可能引发凝血相关担忧，但患者血小板计数及国际标准化比值（INR）均正常。有趣的是，已有报道称服用替诺福韦的HIV患者可出现自发性硬膜下血肿，这提示药物或病毒可能对凝血功能产生影响。

硬膜外血补丁是硬膜穿破后头痛的主要治疗方法，但其在预防或治疗已形成的硬膜下血肿中的作用尚不明确。2024年硬膜穿破后头痛管理共识报告支持对药物治疗无效的剧烈头痛或伴有提示颅内低压的神经后遗症患者行硬膜外血补丁治疗。尽管延迟行硬膜外血补丁会增加硬膜下血肿的风险，但本例患者在首次经咖啡因缓解症状12天后，因症状加重仍接受了硬膜外血补丁治疗。

美国区域麻醉和疼痛医学会等6个学术团体于2023年8月发布《硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南》，为预防、诊断和治疗PDPH提供了一份全面翔实的循证医学证据。

该患者的家庭医生发现其症状加重后安排了影像学检查，这与指南中建议对不典型硬膜穿破后头痛进展行神经影像学检查的意见一致。多项研究证实了在颅内病变情况下行硬膜外血补丁的安全性，1例病例报告显示硬膜外血补丁可缓解硬膜下血肿伴占位效应患者的症状。已有报道采用硬膜外血补丁治疗自发性颅内低压伴硬膜下血肿，也有1例分娩时硬膜外镇痛后出现该情况的治疗报道，但据我们所知，尚无无并发症椎管内麻醉后出现该情况的治疗报道。

影像学上，椎管内麻醉后出现的硬膜下血肿多为单侧，而双侧硬膜下血肿与硬膜外穿刺相关，这可能与脑脊液容量差异有关。本例患者行硬膜外血补丁后，尽管影像学显示硬膜下血肿范围暂时扩大（图1），但症状改善。症状缓解可能与脑脊液压力恢复有关，而非血肿吸收，这也说明不能仅依据影像学结果判断症状变化。

总之，本例患者在无并发症的剖宫产椎管内麻醉后初期出现轻度头痛，12天内症状逐渐加重，经脑部影像学检查发现硬膜下血肿，经多学科团队会诊后采用硬膜外血补丁治疗成功。本病例凸显了近期硬膜穿破后头痛实践指南中的几个要点，包括椎管内操作后出现不典型头痛症状时应紧急行影像学检查以排除严重并发症，以及需制定标准化出院教育内容，告知患者硬膜穿破后头痛及严重并发症的相关症状，以避免颅内问题的延迟识别。

原始文献：

Kyrychenko P, O'Sullivan M, Pfeifer W. Spinal anesthesia for cesarean delivery resulting in postdural puncture headache and intracranial subdural hematoma - a case report. Int J Obstet Anesth. 2025;64:104739. doi: 10.1016/j.ijoa.2025.104739.

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