01 病历摘要

患儿，男，6岁，主因“发热、皮疹4天”急诊入院。

01 现病史

入院前4天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.4℃，无畏寒及寒战，无抽搐，发热期间双下肢出现红色皮疹，压之褪色，伴瘙痒，无咳嗽、流涕，无咽痛、呕吐及腹泻等其他特殊不适，就诊于当地医院，查血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP稍高，余大致正常，考虑诊断上呼吸道感染、咽扁桃体炎及过敏性皮疹，故予头孢地尼、热速清及西替利嗪口服对症及炉甘石洗剂外用治疗。

入院前3天，患儿体温进行性升高，最高可达41℃，口服退热药可降至38.5℃，间隔4~5小时后体温复升，周身皮疹逐渐增多，颈部、胸部及上肢均可见分布均匀的鲜红色针尖样大小皮疹，再次就诊于当地医院，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞计数进行性升高，CRP亦明显高于正常范围，考虑诊断猩红热，先后予头孢孟多静脉滴注1天、头孢曲松静脉滴注2天。

入院前1天，患儿仍反复高热，复查血象仍呈进行性升高，为进一步诊治，就诊于广州中医药大学附属第三医院，急诊以“猩红热”收入院。

02 既往史

曾有高热惊厥史及喘息性支气管炎病史。否认食物、药物过敏史。

03 个人史

第1胎第1产，足月顺产出生，无窒息复苏史，出生体重3450g。生长发育史及喂养史正常。

04 体格检查

体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，SPO₂ 98%~100%，血压110/70mmHg。神清，精神反应欠佳，面色潮红，伴少量皮疹，口周苍白圈，未见杨梅舌。颈部、胸部、上肢、臀部、下肢均可见密集分布的鲜红色针尖样大小皮疹，凸出皮面，压之褪色，伴痒感，部分触之呈砂纸感，颈部可触及数枚黄豆大小肿大淋巴结，咽部充血，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，心肺腹及神经系统查体均未见明显异常。

05 辅助检查

血常规：WBC 13.46×10⁹/L，NE% 82.64%，LY% 6.92%，HGB 140g/L，PLT 339×10⁹/L；PCT 0.86ng/mL，CRP 131.1mg/L，ASO 17IU/mL；电解质：血钾3.34mmol/L，血钠129.7mmol/L，血氯93.5mmol/L，后复查正常；生化：AST 39.2U/L，ALB 40.3g/L，ALT 32.1U/L，TBIL 8.7μmol/L，DBIL 3.8μmol/L，CK-MB 33.2U/L；

HIV、梅毒及乙肝病毒检测均为阴性；咽培养可见A组溶血性链球菌60%，葡萄球菌30%，灰色奈瑟菌10%；甲型/乙型流感病毒阴性；肺炎支原体抗体、EB-IgM、CMV-IgM均为阴性；凝血功能、辅助性T细胞亚群及特种蛋白：大致正常；

颈部超声：双侧颈部均可见多个肿大淋巴结，左侧较大者约17mmx8mm，右侧较大者约17mmx6mm，皮髓质界线清晰，内可见血样信号；

超声心动图：左侧、右侧冠状动脉内径分别为3.4mm和1.6mm，考虑左侧冠状动脉扩张。

06 诊断

猩红热、川崎病、双侧冠状动脉扩张、电解质紊乱。

07 治疗经过

患儿入院后仍反复发热，体温波动在38.5~39.3℃，予退热药口服后体温可降至正常，间隔4~5小时后体温复升，偶诉咽痛，无其他特殊不适表现，周身皮疹符合猩红热表现，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例明显升高，CRP及PCT亦明显升高，支持细菌感染，考虑诊断猩红热，故予青霉素静脉滴注抗感染治疗，血钠、血氯及血钾均减低，予纠正电解质紊乱。

入院第2天，患儿热峰有所下降，查体示周身皮疹较前变化不著，双侧球结膜充血，口唇干红，杨梅舌阳性，咽充血，扁桃体I度肿大，余查体同前。化验回报：肺炎支原体抗体、ASO、EBV、CMV抗体均为阴性，咽培养可见A组溶血性链球菌60%，葡萄球菌30%，灰色奈瑟菌10%；支持猩红热诊断。同日超声心动图回报：左侧冠状动脉扩张，结合患儿发热已超过5天，病程中有皮疹、球结膜充血、口唇干红、杨梅舌及颈部淋巴结肿大等表现，诊断川崎病、左侧冠状动脉扩张明确，故开始予大剂量丙种球蛋白静脉滴注（2g/kg）及阿司匹林口服抗炎治疗。

入院第3天，患儿体温恢复正常，周身皮疹较前基本消退，部分可见少许陈旧性红色斑丘疹，触之有砂纸感，口唇干红、杨梅舌及双侧球结膜充血已基本消退。

入院第5天，患儿手足指末端可见少许脱皮，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例均恢复正常，CRP较前好转，PCT降至正常，血小板明显升高，予双嘧达莫口服抑制血小板凝集。

入院第6天，口服阿司匹林减量。入院第7天，复查冠状动脉彩超提示双侧冠状动脉扩张，继续目前治疗。

入院第10天，复查血常规大致正常，仅血小板仍高，CRP及PCT均已降至正常，ASO仍高，咽培养阴性，考虑患儿目前病情平稳，予带药出院。

出院后继续口服阿司匹林及双嘧达莫，注意监测血常规、ASO、凝血功能及超声心动图等，1个月后门诊复诊酌情调整用药。

08 随访

患儿出院后2周复查血小板降至正常范围，予停用双嘧达莫，继续口服小剂量阿司匹林3月余，复查ASO、凝血功能及冠状动脉彩超均正常后停药，一般情况良好。

02 病例分析

猩红热是一种由A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染性疾病，儿童为主要易感人群。猩红热患者临床可分为五种类型：普通型、脓毒型、中毒型、外科型及产科型。

其中，以普通型最为常见，主要临床表现为发热、咽部肿痛及全身弥漫性鲜红色皮疹。发热通常表现为中-高热，可伴头痛及全身中毒症状，咽部症状可与发热同时出现，严重时可伴有脓性渗出液，猩红热典型的皮疹是密集分布的鲜红色针尖样大小的皮疹，触之有砂纸感，通常于发热第2天开始出疹，自耳后、颈部、胸部逐渐蔓延至全身，大多在48小时达到高峰，随后2~3天退尽，重者可持续1周，皮疹消退后开始出现蜕皮。

该病确诊依据是咽拭子或咽培养可见A组溶血性链球菌，病史中有相关病例接触史有助于诊断，血常规呈细菌感染表现，ASO恢复期阳性率更高，可作为辅助诊断依据。该患者符合以上特点。

治疗方面通常为对症治疗，针对病原的抗菌治疗可缩短病程，减少并发症的发生。青霉素为其首选的抗菌药物。未经及时治疗可发生化脓或中毒性并发症，如中耳炎、乳突炎及淋巴结炎等，部分严重者可出现变态反应性并发症，如风湿病及肾小球肾炎。患者治愈后普遍预后良好，应定期随访并进行咽拭子细菌培养，病原体培养完全转阴可防止疾病复发。

除了猩红热，川崎病亦可出现猩红热样皮疹。所以在临床中，猩红热特别需要注意与川崎病进行鉴别。

本病例的难点在于患儿诊断猩红热后逐渐出现川崎病样表现，并结合川崎病的诊断标准，最终可确诊为川崎病及冠状动脉扩张。该病例让人意外，猩红热与川崎病并存。川崎病引起的发热抗生素治疗无效，延迟诊治会导致全身炎症反应进行性加重、加速冠状动脉血栓形成及冠状动脉瘤等不良结局的发生。急性期治疗应一直持续到全身炎症消退以及冠状动脉内径稳定不再扩张。川崎病需要与可以引起发热、皮疹伴或不伴结膜充血、淋巴结肿大的疾病相鉴别，如猩红热、麻疹、风疹、腺病毒感染、EB病毒感染等，咽拭子病原学检测与典型的皮疹特征有助于排除诊断。本例患儿需考虑链球菌感染所致川崎病的发生，及早应用丙种球蛋白可有效减少冠状动脉病变，缩短病程。

参考文献

[1] Drug and Therapeutics Bulletin. Managing scarlet fever. BMJ. 2018;362:k3005. Published 2018 Aug 30.

[2] Paul SP, Heaton PA. At a glance: scarlet fever in children. J Fam Health Care. 2014;24(3):25-27.

[3] Agarwal S, Agrawal DK. Kawasaki disease: etiopathogenesis and novel treatment strategies.Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(3):247-258. 

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