前言：肺结节的诊断其实最主要是依照术前薄层CT的影像，其他肿瘤指标或临床症状或家族史或其他因素其实都只能仅供参考而已。有经验的医生通过影像特征的分析准确率能达90%以上。但有种疾病，它的影像表现与肺癌几乎无法区分，甚至术中冰冻切片都会诊断错，到底这是一种什么病？又该如何治疗呢？

问诊结缘：

第一次网络问诊：2025年4月

结友提供了简单的病史，其实就是胸部CT检查发现了肺部结节，症状不明显（因为她说的症状与结节并不相关）。

病灶位于左下叶，实性密度为主，表面不光滑，不是太致密，收缩力不显著，整体轮廓较清。

另外层面见到有血管进入，也有细支气管截断的表现，但边缘稍显得模糊。

我当时的意见是首次发现要先考虑炎性，建议抗炎治疗后再复查对比再决定。

我也解释了之所以考虑炎性，是因为膨胀性不强，棘突或毛刺不锐利，整体看上去显得有点模糊。

第二次问诊：2025年6月

结友消炎后复查发现病灶几乎没有明显变化，而且整体轮廓相对较清，瘤肺边界在冠状位上欠清，但横断位是较为清楚，明显有血管进入病灶，边上的血管还形成血管弯征。

我这次回复的意见则认为恶性可能性大（因为已经随访且消炎过无好转）。

结友考虑来杭州找我们团队手术。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2月余。

现病史：患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示左肺下叶结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，予左氧氟沙星1#QD治疗,建议随诊复查。2025.6.27 于某医院复查胸部CT平扫：左肺下叶后基底段结节，大小约10mm*9mm，较前略增大。建议手术治疗。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶混合密度，有血管进入且血管有异常增粗，整体轮廓较清，但瘤肺边界稍显模糊。

上图层面是实性的，但膨胀性不强，棘突有但不太锐利。

似有小空泡征，边上有小血管征，整体轮廓与边界清，实性密度。

实性密度伴小空泡征，表面不光滑。

实性，有的边略模糊，整体不是太致密。

边缘区域像磨玻璃密度，表面稍显毛糙。

最后结果：

结友病史中曾说2019年时就有结节，但没有影像是否同一处难以认定。所以住院现病史中仍以2025年发现来认。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术。

剖面看结节质较硬，略是鱼肉样，肉眼看还是有些像肺癌的。

术中病理报粘液上皮增生伴乳头状增生，倾向腺瘤，腺癌待排除。

常规病理出来确认是细支气管腺瘤/纤维黏液结节性乳头状肿瘤。

感悟：

这种疾病我的印象中已经碰到过好几例了，之前也曾分享过。但再怎么总结与反思仍无法从术前影像上来鉴别细支气管腺瘤与肺腺癌（点击链接：误诊分析（2021.12.2）：这样的误诊，医生穷尽其力，也无能为力！）。看来从影像细节上分析已经没有办法鉴别细支气管腺瘤与腺癌了，好在碰到的这几例都是在外周能楔形切除的。而且细支气管腺瘤的治疗反正也不可能药物有效，局部切除又方便，创伤也不大。既去除病灶又明确了诊断，创伤还小，这仍是可以接受的。

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延伸学习：

细支气管腺瘤（Bronchiolar Adenoma, BA）是一种罕见的、通常为良性的肺部肿瘤，起源于细支气管上皮（尤其是Clara细胞和/或纤毛细胞）。它在2015年WHO肺肿瘤分类中被正式命名并归类为“其他上皮性肿瘤”，其核心特征是与周围肺组织分界清楚，具有双层上皮结构（表面细胞层和连续的基底细胞层），缺乏浸润性生长和明显的细胞异型性。

一、 诊断

1.  影像学检查 (通常无法确诊，但可提供线索)：胸部CT是首选的影像学检查。BA通常表现为孤立性肺结节： 最常见的形式，多为类圆形或椭圆形。（1）密度：多为实性结节，偶见部分实性或磨玻璃样改变（但通常不如原位腺癌/微浸润腺癌那么“纯”或持续）。（2）位置： 多位于肺外周，靠近胸膜下。（3）边界：通常清晰、光滑。（4）大小： 一般较小（< 2cm），但也有更大者报道。（5）钙化/空洞： 罕见。其 CT表现与早期肺癌（特别是原位腺癌、微浸润腺癌）高度重叠，仅凭影像学无法可靠区分。BA相对更倾向于实性结节，而早期腺癌更多表现为磨玻璃或部分实性结节，但这并非绝对。

2. 病理学诊断 (金标准)：经皮肺穿刺活检 (CT引导下) 能获取组织进行病理检查，是术前最重要的诊断手段。关键在于获取足够有代表性的组织。支气管镜检查/活检对于中央型病灶可能有用，但BA多位于外周，支气管镜活检阳性率较低。病理特征 (核心鉴别点)是“双层结构”， 这是BA最核心、最具诊断性的特征。由连续的基底细胞层和表面的纤毛细胞和/或分泌细胞（Clara细胞样细胞）构成。基底细胞层表达p40/p63、CK5/6等基底细胞标记物。肿瘤与周围肺组织分界清楚，呈推挤式生长，无浸润性生长（无间质、血管、淋巴管或胸膜侵犯）。 细胞形态规则，缺乏明显的细胞异型性、核分裂象罕见或无。结构多样，可呈现管状、乳头状、腺样、囊性、平坦型等多种生长模式，有时可混合存在。缺乏促纤维间质反应。肿瘤周围通常没有肺癌常见的促纤维结缔组织增生反应。免疫组化除了基底细胞标记物阳性，表面细胞通常表达TTF-1（阳性率较高，但非特异性），Napsin A也可能阳性。Ki-67增殖指数低。术中冰冻切片检查由于BA结构复杂性与早期腺癌有重叠（尤其乳头状或微乳头状区域），且冰冻切片组织质量限制，误诊率较高（常被误诊为腺癌）。最终诊断必须依赖术后石蜡切片及充分取材。

 二、 治疗

手术切除是主要的治疗方式，主要目标是完全切除肿瘤，明确病理诊断。手术完整切除后，几乎可达治愈，复发极其罕见。长期预后非常好。

三、 与肺癌（主要是肺腺癌）的临床鉴别诊断要点

 临床实践中鉴别的难点与策略:

1. 术前诊断困难： 影像学和穿刺活检有时难以确诊，尤其当穿刺组织量少或未取到典型双层结构区域时。临床和影像学怀疑良性但不能完全排除恶性时，手术切除是明确诊断的最佳方式。

2. 术中冰冻切片陷阱： 这是最大的挑战。BA的乳头状结构、细胞复层化可能被误认为腺癌的乳头状生长或异型性。病理医生需熟知BA特点，遇到“分化极好”的“腺癌”时要想到BA可能，并谨慎诊断。当冰冻切片难以明确时，等待石蜡切片结果再决定最终手术范围，或先进行局限性切除（楔形/段切），待石蜡确诊为BA后即结束手术；若确诊为癌，则二期行根治性手术（肺叶切除+淋巴结清扫）。

3.  充分取材： 术后石蜡切片必须对肿瘤进行充分取材，全面观察是否存在浸润灶和基底细胞层的完整性。

4.  分子检测的作用： 虽然BA通常无经典驱动基因突变，但检测到EGFR等突变更支持腺癌的诊断（但并非绝对，极少数BA也可能有突变）。分子检测主要用于辅助诊断疑难病例。

总体上来说，细支气管腺瘤是一种需要与肺癌（特别是早期腺癌）仔细鉴别的良性肿瘤。病理学检查是诊断和鉴别的金标准，其中是否存在连续的基底细胞层和有无浸润性生长是最核心的鉴别特征。影像学检查价值有限，穿刺活检可能无法确诊。术中冰冻切片误诊风险高，需特别谨慎。手术切除（首选VATS下亚肺叶切除）是治疗首选，完整切除后预后极佳。临床医生和病理医生的充分沟通以及对BA特征的高度认识，对于避免将BA误诊为肺癌导致患者接受不必要的过度治疗（如肺叶切除、淋巴结清扫）至关重要。

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