临床特点

儿童青少年抑郁症是一种日益常见的心理健康问题，对青少年的心理、生理和社会功能产生深远影响。根据最新的流行病学数据显示，青少年抑郁障碍的年龄标准化患病率为0.4%，患病率呈上升趋势，发病年龄呈下降趋势，社会亟需重视青少年心理健康。

与成人抑郁症相比，青少年抑郁症具有独特的临床特征。其病程更长，发病年龄越小，复发率和自杀风险越高，严重影响患者的学业表现、家庭关系和社会交往。在症状表现上，青少年抑郁症具有显著的异质性，可分为四个主要症状集群：

1、受损活动集群，包括学业受损、兴趣缺失和社交退缩等症状，该集群基线评分最高，但治疗后改善最为有限；

2、躯体关注集群，涉及睡眠和食欲紊乱等躯体症状；

3、 主观情绪集群，包含易怒、内疚感和自杀意念等核心情绪症状，对治疗反应最佳；

4、观察到的情感集群，表现为抑郁面容、言语迟钝和活动减少等外在表现。

症状网络中的抑郁症状群；蓝：日常活动受损；紫：躯体问题；绿：主观心境；红：观察到的情绪

从神经生物学角度来看，青少年抑郁症的发病机制与单胺类神经递质系统功能异常密切相关，特别是5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺系统的失衡。由于青少年正处于生长发育阶段，神经递质系统尚未成熟，导致其对抗抑郁药物的反应与成人存在显著差异。这种发育特殊性使得青少年抑郁症的治疗更具复杂性和挑战性。

常用药物

目前，抗抑郁药物是治疗青少年抑郁症的主要方法之一，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）因其安全性和耐受性优势，成为青少年重度抑郁症的一线治疗药物。临床上常用的抗抑郁药物包括以下几种：

• 阿戈美拉汀：作为一种新型抗抑郁药，通过褪黑素受体激动和5-HT_2C受体拮抗的双重机制发挥作用。研究表明，在 12 周的治疗中，阿戈美拉汀对 儿童抑郁评定量表修订版（CDRS-R ）评分的改善效果显著优于传统 SSRIs，尤其在青少年亚组中效果更为明显。

• 氟西汀：在改善 CDRS-R 评分方面效果显著。其独特之处在于对5-H_T2A/2C 受体的激活作用，对伴有嗜睡症状的患者更为适用。氟西汀的安全性较高，仅次于艾司西酞普兰，在多项临床试验中表现出良好的耐受性。

• 舍曲林：在临床总体印象- 严重度量表（CGI-S）评估中表现最佳，同时在临床总体印象-改善量表（CGI-I）中也显示出优势。其独特的 σ1 受体结合能力和对多巴胺转运体的弱抑制作用，使其在缓解临床严重症状方面效果显著。研究证实，舍曲林在较大样本量（12,258 例）研究中，在 CGI-S 和 CGI-I 评分上显著优于安慰剂。

• 艾司西酞普兰：在儿童全球评估量表（CGAS）中排名最高，同时在 CGI-I 评分中也表现优异。艾司西酞普兰具有快速起效，且安全性良好，不良反应发生率较低等特点。值得注意的是，研究发现，艾司西酞普兰针对青少年抑郁症患者主观心境症状群的改善效应最强，而日常活动受损的改善相对较弱。

• 帕罗西汀：在改善蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（MADRS）评分方面表现最佳。作为一种强效 SSRIs，其抗抑郁效果显著，但由于存在抗胆碱能副作用，在临床应用中受到一定限制。

• 文拉法辛：作为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），在青少年抑郁症治疗中的表现相对较差，其 CDRS-R 评分改善效果甚至未达到安慰剂水平，可能与青少年去甲肾上腺素系统发育尚未成熟有关。

不良反应

 

抗抑郁药物在治疗青少年抑郁症过程中可能出现多种不良反应，临床需密切关注并妥善管理。这些不良反应可分为早期出现和晚期出现两类。

早期出现的不良反应通常在治疗初期发生，多数为暂时性。胃肠道症状是常见的早期不良反应，包括恶心、腹痛等。在舍曲林治疗的青少年中，腹痛症状在治疗4 周后显著改善（p=0.004），恶心症状在 8 至 12 周后也明显缓解（p=0.016 至 0.002）。这些症状与药物对肠道 5-羟色胺受体的急性刺激有关，随治疗进展可因受体脱敏而减轻。

睡眠相关不良反应也较为常见，包括失眠和嗜睡。舍曲林治疗中，失眠症状在12 周后显著改善（p=0.001），这可能与调整给药时间（早晨给药以避免药物峰浓度在夜间出现）有关。相反，氟伏沙明和氟西汀较易引起镇静作用，可能与药物的抗组胺特性相关，临床可通过调整给药时间至晚间来缓解。

激活反应是一种需要警惕的早期不良反应，表现为多动、易激惹、失眠、坐立不安等症状。在氟伏沙明治疗中，约45% 的患者出现激活反应，显著高于安慰剂组（4%）。这种反应与药物导致的 5-羟色胺能活性突然增加有关，在药物剂量快速调整时更易发生，临床需采用缓慢滴定给药策略，尤其对 CYP2D6 慢代谢者应降低目标剂量。

SSRIs相关激活症状的影响因素

晚期出现的不良反应通常在长期治疗后发生，可能持续存在。体重增加是常见的晚期不良反应，在帕罗西汀和西酞普兰治疗中较为明显，而舍曲林对体重的影响相对较小。体重增加的机制可能与药物对5-HT_2C 受体的拮抗作用以及抗组胺特性有关，长期治疗中需监测患者体重变化。

性功能障碍在青少年患者中虽研究较少，但在高剂量SSRIs 治疗中可观察到性快感缺失等问题。这与药物对 5-羟色胺转运体的抑制导致多巴胺能系统受抑有关，临床可考虑适当降低剂量或更换药物。

抗抑郁药停药综合征也是需要关注的问题，尤其在短半衰期药物（如帕罗西汀）治疗中较易发生，表现为胃肠道症状、感觉异常、失眠、焦虑等。相比之下，氟西汀等长半衰期药物的停药反应较少。为避免停药反应，临床应采用缓慢减量策略，对于超快代谢者需延长减量时间。

此外，药物相互作用可能增加不良反应风险。例如，舍曲林和艾司西酞普兰与大麻素类物质合用时，可能因CYP450 酶抑制导致血药浓度升高，增加腹泻、头晕等副作用的发生风险。临床需关注青少年患者的合并用药和物质使用情况，及时调整治疗方案。

综上所述，儿童青少年抑郁症具有独特的临床特点和治疗需求，临床应根据患者的症状特征和个体差异选择合适的抗抑郁药物，并密切监测和管理可能出现的不良反应，以提高治疗效果和安全性。

参考文献：

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3.Strawn JR, Mills JA, Poweleit EA,et al. Pharmacotherapy. 2023 Jan 18.

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