一、病历摘要

患者，女，3岁，主因“发热、皮疹3天，呼吸困难30分钟”急诊转入广州中医药大学附属第三医院。2024年6月25日，患者无明显诱因出现发热，体温39.0℃，双手、足及臀部可见淡红色斑丘疹，口腔上腭部有小疱疹，当地医院诊断手足口病，予以“头孢吡肟、利巴韦林、喜炎平、阿昔洛韦”等治疗，症状无明显缓解。

2024年6月27日，体温38.7℃，出现恶心、呕吐胃内容物，无易惊及肢体抖动，就诊于某医院急诊，查WBC 21.0×10⁹/L，N% 66.5%，GLU 8.13mmol/L。诊断：手足口病重症。予以“头孢唑肟、复合辅酶A、地塞米松4mg、利巴韦林、20%甘露醇”等治疗后自动离院。

2024年6月28日，3:00 患者持续发热，体温38.5℃，自服美林效果不佳，呕吐胃内容物4次。5:50 患者再次就诊某医院，查体：体温38.5℃，呼吸35次/分，脉搏126次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。6:30 予以吲哚美辛1/3粒，9:00 患者安静入睡。

2024年6月28日，10:40 患者呼吸急促，面色苍白、皮肤湿冷，口唇发绀，持续出汗，口吐泡沫样痰，含褐色血丝。查体：体温35.9℃，呼吸41次/分，脉搏 156次/分，血压90/60mmHg，血糖17mmol/L。治疗：甘露醇60mL，地塞米松12mg。11:02 胸片提示双肺未见明显异常。11:20 查体：体温35.8℃，呼吸41次/分，脉搏156次/分，血压90/40mmHg。为进一步诊疗，由外院转入广州中医药大学附属第三医院感染科ICU 。

体格检查

体温35.8℃，呼吸41次/分，脉搏156次/分，血压90/40mmHg，神志不清，精神萎靡，面色苍白、皮肤湿冷，皮肤弹性差，口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及满肺弥漫性湿性啰音、痰鸣音。

辅助检查

血常规WBC 21.0×10⁹/L，N% 66.5%，GLU 8.13mmol/L。

诊断

手足口病，危重症；脑炎；脓毒症休克；神经源性肺水肿。

治疗

立即予以气管插管，呼气末正压通气；呋塞米10mg，静脉滴注；给予血管活性药如毛花苷C、去甲肾上腺素等强心升压治疗。13:00 急诊胸片提示：双肺弥漫性渗出性病变（肺水肿），气道内见血性液体。经上述治疗，患者生命体征无明显改善，抢救无效死亡。

二、病例分析

手足口病是儿童常见的传染性疾病，婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。根据疾病的发生、发展过程，将手足口病分为5期，依次为出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期。神经源性肺水肿是继发于各种中枢神经系统损伤的突发颅内压增高导致的，其临床特点是严重的呼吸困难、呼吸窘迫、咳粉红色泡沫痰、呼吸循环衰竭。近年来，重症手足口病病例主要死亡原因就是并发了神经源性肺水肿和心功能衰竭。

结合本例患者，发病3天，嗜睡半天，呼吸困难半小时，双手足可见数个红色小丘疹，口腔可见疱疹，手足口病诊断成立。患者出现喘憋、心率加快、憋气，已进入心肺功能衰竭期，此属于手足口病重症危重型，病死率较高。

此患者手足口病危重症、脓毒症休克、神经源性肺水肿诊断明确，而出现神经源性肺水肿后死亡率达99%以上。早期预警、识别手足口病危重症、神经源性肺水肿是降低病死率的关键。针对此患者，6月27日第一次就诊体温38.7℃，出现恶心、呕吐胃内容物，WBC 21.0×10⁹/L，N% 66.5%，GLU 8.13mmol/L，属手足口病重症、脑炎，应收住院，给予积极救治、监测生命体征，严密观察病情变化，但急诊予以治疗后患者自动离院，离院患者持续发热38.5℃，自服美林效果不佳，呕吐胃内容物4次。再次就诊时予以吲哚美辛1/3粒，患者在手足口病脑炎基础上，出现严重脱水、脓毒症休克，进一步发展为神经源性肺水肿，最终死亡。

总之，重症手足口病多发生在3岁以下儿童，疾病进展非常快，2~4天就能形成重症手足口病，一且救治不及时，能很快导致死亡。

针对手足口病救治，要按照手足口病诊疗指南，严格管理手足口病患者，早诊断，早治疗。在发热、脑炎的治疗过程中，退热药、脱水药、激素类药的应用应慎重。要密切观察患者生命体征、严密观察病情变化，判断患者的血容量情况。

参考文献

[1] Saguil A, Kane SF, Lauters R, Mercado MG. Hand-Foot-and-Mouth Disease: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2019 Oct 1;100(7):408-414.

[2] Esposito S, Principi N. Hand, foot and mouth disease: current knowledge on clinical manifestations, epidemiology, aetiology and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Mar;37(3):391-398.

[3] Yi Z, Pei S, Suo W, Wang X, Huang Z, Yi A, Wang B, He Z, Wang R, Li Y, Fan W, Huang X. Epidemiological characteristics, routine laboratory diagnosis, clinical signs and risk factors for hand, -foot -and -mouth disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Apr 28;17(4):e0267716. 

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