前言：现在的多原发肺癌是真的多，但若对肺癌的诊疗观念仍囿于传统肺癌的认识，或许符合指南，却为后续再发肺癌的诊疗带来一些矛盾与困惑。孰是孰非没有定论，但确实会给我们一些思考所启示。今天分享的这位患者先是右中叶肺癌切了肺叶，后又左上叶肺癌切了肺段，结果不久却复发了，予以消融，但不久后又复发了，怎么办？从中我们能有教训可汲取吗？

病史信息：

基本信息： 

男性， 71岁。

主诉：

左肺变大的区域情况咨询及治疗方案询问。

现病史：

23年9月左肺射频消融术，25年7月复查左肺变大的区域，已进行穿刺，病理结果未出。

曾就诊医院：

某省肿瘤医院

既往史：

手术：2018年右肺手术，2021年左肺手术，肠道息肉手术好几次。

重大疾病：左肺上叶鳞癌、右肺中叶周围型浸润性腺癌。

希望获得的帮助：

了解左肺变大的区域是什么情况以及比较好的治疗方案。

影像展示与分析：

右肺中叶2018年1月时的样子，实性密度的，是较为典型的肺癌表现。切除肺叶是通常的选择。

2021年4月时左上叶病灶的情况，由于右中叶已经于2018年切除，所以选择肺段切除。

2022年5月时复查的见左侧术区高密度影，这种表现一般是术区疤痕的关系，通常也是仍先按时复查随访。

纵隔窗见钉匣的高密度影以及边上红色箭头处少许软组织影，这种是局部的肺不张或疤痕完全可以这样，所以也是仍随访就行。

到了2023年8月术区软组织影感觉较2022年时明显点，有所增大。

增强CT在钙化密度的边上有有软组织影。

纵隔窗非增强时见术区钙化样密度影以及边上的软组织影。

这时候于2023年9月选择了消融，我倒觉得医生怎么会如此果断呢？疤痕区域这样的表现真的，如果是我，我是没法认定其是肿瘤复发的，下不了处理干预的决心。

但是到了2025年7月复查时，术区位置软组织影明显增大，边缘出现毛刺，整体有膨胀感。

增强CT提示原钙化样密度的仍同前，周围一圈都变成发软组织密度影，这看上去是不舒服的。

我的意见：

你的情况我想应该这样考虑：1、总的诊疗的过程是：18年的时候，右肺中叶浸润性腺癌做了中叶切除；2021年的时候，左肺上叶鳞癌，做了左肺上叶前段切除；2023年的时候，因为左肺上叶，原来疤痕的区域有软组织阴影增大进展，做了消融（没有病理结果）；2025年发现原来消融过的这个区域软组织影增大。2、左肺上叶病灶的手术可能切缘比较近，或者没有办法保证安全的切缘距离，所以考虑复发的时候选择了消融处理，但是两年过后，原来消融的区域软组织也又有所增大。因为仍然没有远处转移，那么后续的处理，局部治疗仍然是手术、消融和立体定向放疗三种如何选择的事情。从2025年7月份的影像上来看，病灶所在的区域似乎周围仍然能够做楔型切除的，我个人觉得如果心肺功能吃得消还是值得尝试。胸腔镜下局部切除，毕竟如果病灶切掉的话，还是有可能会取得更好的长期效果。其次，再次消融的话，因为病灶感觉偏大，个人觉得效果有可能会不太理想。按照指南的意见，如果吃不消，手术指南推荐的是立体定向放疗。我自己也碰到过消融以后约2年左右又进展，后来又做立体定向放疗，到现在好几年了，仍然稳定的鳞癌的例子。3、病灶已经穿刺的话，等病理结果。但是切缘部位软组织影并不一定就是肿瘤复发。我之前碰到一个才七毫米的肺癌，做了肺段切除。后来随访发现，切缘的地方软组织影增大，Pet CT，和增强CT都考虑肿瘤复发，虽然我心里觉得想不通，但商量沟通后患者仍选择再手术切了肺叶，结果是慢性化脓性炎。所以我的总体意见：先等待穿刺的病理结果，如果恶性，先评估能不能够再手术。如果确实是不能手术，那推荐立体定向放疗。并且建议PD1检测，考虑后续的免疫治疗。意见供参考！ 

后续交流：

穿刺病理结果：

患者提供了穿刺病理确诊是鳞癌。

我的补充意见：

病灶已经确诊鳞癌的话，还是要处理的。消融已经用过，证明这么快就仍进展并长大，说明基本上没起什么作用；按照肺癌诊疗指南的意见，结合我自己的经验权衡利弊，我倾向于：1、完善PET-CT检查，若没有纵隔淋巴结以及远处转移，也无左侧胸膜累及（因为切缘附近的复发，要考虑胸膜腔种植播散的可能性），在心肺功能吃得消的情况下，应该仍争取手术切除，即使局部楔形切除也是好于非手术的局部治疗措施。而且此前做了肺段，经过几年的代偿，现在就算再切除左上叶余肺，仍可能是吃得消的可能性大些；2、若不想手术，或检查评估后不宜手术，没有转移情况下可考虑立体定向放疗；有转移情况下则再查PD1检测，考虑免疫加化疗或再后序加放疗，并免疫治疗维持一年。意见供参考！

感悟：

多原发肺癌的处理越来越是临床医生该努力总结考虑的问题，因为以前肺癌发现时很多已经中晚期，所以不太需要考虑后续再新检出或发现肺癌的问题，但现在一是发现的肺癌中早期有比例越来越多，整体生存期就长，之后再新发现肺癌的概率就高，初始治疗时定要考虑后续可能再长新的肺癌的可能性。这其实也是我之前提出“真早期”与“伪早期”说法的考虑因素之一。如果像今天这例，右中叶的腺癌是事实上的真早期的话，那么当时这个位置做楔形切除加淋巴结采样是否也可行？效果不是不其实是一样的？那样的话，左上叶再有病灶的时候，再手术对肺功能的考虑就会更从容。再是对于术区复发的处理，选择再手术、立体定向放疗以及消融到底该怎么选择，术区疤痕与切割缝合器钉匣的存在，对消融有影响吗？会不会影响消融效果？这些也是要考虑的问题。问题来源于临床碰到的病例，我们要回顾与反思，发现问题，并提出可能的解决方案，并问自己有没有更好的办法，有没有不同的思路。我想这是临床医生的责任，也是该有的态度。与时俱进肯定不是一句口号！

Tags： 问诊分析：肺癌的初始治疗太重要了！多原发肺癌尤其得权衡。此例右肺癌切肺叶，左肺癌切肺段，复发后消融，再复发！