编者按：在医学领域，肺结节的诊断与治疗一直是临床实践中的重点。随着影像学技术的不断发展，医生们在面对肺结节时有了更多可供参考的依据，但如何准确判断结节的良恶性、选择合适的活检方法以及制定最佳治疗方案，依然是需要谨慎对待的问题。【医悦汇】对话大咖栏目邀请到北京大学肿瘤医院黄淼医生，从CT影像学特征、活检方法选择、手术时机把握以及多学科协作等方面，为我们详细解读了肺结节管理的全过程。

医悦汇：胸外科医生在评估肺结节的时候，通常会参考哪些CT影像学特征来判断其恶性风险？

黄淼医生：CT影像技术的发展已有百余年历史。在胸部CT检查中，对于恶性结节的判断，经典教科书已总结出一系列较为可靠的影像学特征，如毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空洞等。这些特征被广泛用于教学，以指导学生识别可能具有较高恶性概率的结节。

在实际阅片过程中，医生也会重点观察这些特征。然而，这些特征并非绝对的恶性标志，即不存在某一特征能够100%确定结节为恶性。目前尚无单一明确的影像学特征可以确诊癌症，这也是肺结节诊断的一大难点。我们不能仅凭某一影像学表现就断定结节为恶性，即便结节的影像学表现高度疑似恶性，手术切除后仍有相当一部分患者被证实为良性病变，如结核、炎性假瘤等。

相比之下，磨玻璃结节的诊断相对较为简单，其形态通常较为典型，边界较为规则，内部可能伴有空洞或空泡征等特征。对于磨玻璃结节而言，最佳的影像学判读标准之一是其内部的实性成分。如果磨玻璃结节内部出现实性成分，即从纯磨玻璃结节转变为混合磨玻璃结节，且实性成分逐渐增多，则提示肿瘤在生长。许多磨玻璃结节虽然其外围最大径未明显增大，但内部实性成分却在增加。若能早期发现此类结节并及时切除，可获得良好的治疗效果。

医悦汇：对于疑似恶性的肺结节，胸外科医生通常会选择哪些活检方法？

黄淼医生：结节的活检决策实际上与结节的位置和大小密切相关。通常情况下，我们主要针对实性结节进行活检，而对于混合磨玻璃结节，活检的必要性相对较低。这是因为通过影像学检查，我们往往能够较为自信地判断此类结节的恶性倾向，并直接采取手术切除，且手术效果通常较为理想。

然而，对于较大的纯实性结节，尤其是直径超过2厘米甚至3厘米的肿块，活检则显得极为关键。这类结节可能伴有肺门淋巴结转移，甚至远处器官的转移，因此需要先进行药物治疗。药物治疗的前提是明确病理诊断，包括进一步的分型、基因检测以及免疫治疗相关检测等。在完成这些检测后，患者通常会先接受药物治疗，待病情稳定或好转后再考虑手术切除。此类病例在临床实践中较为常见。

这种治疗模式也提醒我们，对于较大的肿块，活检的方式选择至关重要。对于位于肺外周的周围型肿块，我们通常采用CT引导下经皮穿刺活检；对于少数贴近胸膜的肿块，可选择超声引导下穿刺活检。这两种方式均是从体外向体内进行穿刺。

而对于中央型肿块，即位于气道内的结节，我们则可通过人体自然腔道，利用气管镜进行活检。尽管气管镜检查可能会给患者带来一定的不适感，但其实质上是一种非常安全的检查手段。

医悦汇：对于确诊为恶性的肺结节，胸外科医生该如何决定手术治疗的时机？

黄淼医生：根据结节的特征和病理表现，可以将其分为两种类型。第一种是处于特别早期的病变，例如直径小于1厘米的结节，或者以磨玻璃为主的结节。这类结节通常处于疾病早期阶段，甚至可能处于原位癌或微小浸润癌阶段，通过手术切除可以实现治愈。对于这部分患者，我们通常会积极采取手术治疗，而不是首先进行活检。

然而，对于那些可能处于I期以上，或者已经合并淋巴结转移的结节，我们通常会先进行活检，以确定是否存在药物治疗的指征，再决定是否进行手术。这里涉及到一个非常重要的概念，即临床分期。

临床分期是我们在诊断结节良恶性之后的另一项关键诊断策略。肿瘤的诊断主要分为两大方面：一方面是病理诊断，包括通过CT引导下穿刺活检、气管镜活检以及手术切除后的病理检查，这些都是病理诊断的手段；另一方面是分期诊断，即明确肿瘤的分期，如I、II、III、IV期，也就是通常所说的早、中、晚期。

对于早期病变，我们可能直接选择手术切除；对于中期病变，我们可能会先进行药物治疗，待病情稳定后再考虑手术；而对于晚期病变，通常以内科全身药物治疗为主，大部分患者可能失去手术机会。

医悦汇：在肺结节的管理当中，胸外科医生如何与多学科团队协作？

黄淼医生：多学科协作对于肺小结节的诊断、治疗及全程管理具有重要意义，尤其在处理疑难复杂病例时，多学科团队的作用尤为突出。

在诊断方面，对于多发性结节、靠近气道中心的结节以及形态不典型的结节，放射诊断科医生凭借其丰富的阅片经验，能够提供专业的影像学判断。放射诊断科还可通过CT引导下穿刺活检等技术手段获取病理学依据，而这一操作通常由放射诊断科医生而非外科医生完成。

在治疗方面，多发性结节的治疗手段不仅限于外科手术切除，还包括消融治疗、外照射治疗等局部治疗方式。此时，外科手术不再是唯一的治疗选择。多学科团队需要共同商讨，明确外科手术、介入科消融治疗以及放疗科放疗的具体分工，例如哪些结节适合手术切除，哪些适合消融或放疗，从而制定最佳的个体化治疗策略。

在诊断过程中，检验科和病理科等辅助学科同样发挥着重要作用。检验科可对异常指标进行检测分析；病理科则在面对肿瘤良恶性不典型、处于边界状态或罕见病理类型时，能够对患者的风险进行专业评估。内科专家则主要负责判断哪些患者需要接受药物治疗，因为并非所有结节都能通过手术彻底切除，也并非所有手术后的患者都不会复发。内科专家需要识别患者是否存在高危复发因素，并据此判断是否需要进行药物治疗以降低复发风险。

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