在当今医学领域，移植肿瘤学正经历着前所未有的发展和创新。随着移植医学、肿瘤生物学以及免疫治疗的不断进步，肝移植在治疗肝胆肿瘤方面取得了显著的成就。肝移植技术的发展，不仅重新定义了肝胆肿瘤治疗的传统边界，更为那些传统外科手术难以治愈的患者带来了新生的希望。近日，南京医科大学第一附属医院李相成教授作“探索移植肿瘤学前沿的创新肝癌治疗策略”报告，肝癌在线特将精华整理成文，以飨读者。

随着系统治疗的进展，肝癌肝移植得到了长足的发展，不仅是米兰标准以内的肝癌取得了很好的疗效，超过米兰标准的肝癌，伴有血管累及的肝癌通过降期治疗也获得了良好的结果，其他胆道肿瘤也取得了一些进展，特别是转移性肝癌、结直肠癌肝转移肝移植，过去都认为是禁忌症，部分患者已被纳入肝移植的适应症考虑范围。移植后合理的免疫抑制管理，可以最大限度降低肿瘤复发风险。供体来源的拓展，尤其是活体肝移植的广泛应用，为部分晚期肿瘤患者带来了新的希望。丙肝药物的发展，使丙肝相关的器官也成为可利用的供体，这些进展共同推动了肝移植适应症的突破与精准筛选。而如何识别适合肝移植的肿瘤患者，是我们当前最重要的临床问题之一。

移植肿瘤学的原则与争议在于：

➤ 突破传统适应证边界：肝移植通过突破外科肿瘤学的传统边界，并消除利于癌症进展的并发微环境，为实现肝脏肿瘤的根治提供可能。

➤ 精准筛选是关键：癌症肝移植成功的关键在于精准判定肿瘤的肝内绝对局限性（无肝外转移）及生长惰性。

➤ 新辅助治疗反应的价值：对新辅助治疗呈现客观且持续缓解的肿瘤，可显著提升肝移植疗效。

➤ 标准化治疗路径选择：对癌症患者的肝移植治疗，需预先制定明确的纳入/排除标准及可实现的临床终点。

➤ RCT实验的临床困境：移植活动及等候名单的动态复杂性与肿瘤异质性构成多重混杂变量。当前临床研究框架，难以有效适用于移植肿瘤学——该领域亟需替代性的研究方法学，以证实相关治疗策略的获益。

美国和欧洲的最新数据显示，全球肝移植的发展历程从1963年起步，到现在五年甚至七年生存率可以达到70%以上。我国在过去20年肝移植事业飞速发展，现已成为全球第二大肝移植国家，年手术量达到6000至7000例。李教授所在中心至今已完成约1500例肝移植，五年生存率达到61%，肝癌肝移植约占手术量的一半，十年生存率在55%至64%之间，最长存活已达24年。

基于中国肝移植登记系统（CLTR）的大数据分析显示，目前我国肝移植适应症以肝硬化为主，占比近78%，肝癌占比较高，药物性肝损伤、酒精性肝病等也逐年增加。

终末期肝病是肝移植的主要适应症，指由于各种急、慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭，患者已无法维持正常生活，或出现严重的致死性并发症，且其他治疗手段无法根治时，应考虑肝移植手术。对于慢性肝病患者，以下情况提示应积极评估肝移植的时机：包括严重且反复发作的肝性脑病、顽固性腹水、原发性腹膜炎、肝肾综合征、明显的无力、疲劳、营养不良、持续性严重黄疸、反复发作的胆管炎、进行性骨病，以及反复发作的食管静脉曲张出血等。一旦出现上述一项或多项情况，即提示患者可能已达到肝移植指征，应及时纳入评估和等待名单。

肝移植已广泛应用于多种肿瘤类型的治疗，具体实施情况及患者规模存在差异。其中，肝细胞癌（HCC）是目前应用最普遍且患者队列超大规模的适应症。肝母细胞瘤也属于较为常见的移植适应症，但患者总体规模较小。肝门部胆管癌（pCCA）和肝上皮样血管内皮瘤（HEHE）则具有一定的实施差异性，患者队列相对较小。神经内分泌肿瘤肝转移（NET-LM）同样属于差异性实施，患者规模有限。对于结肠癌肝转移（CRLM）和肝内胆管癌，目前主要处于选择性实施阶段，其中结肠癌肝转移患者队列潜在规模较大，而肝内胆管癌患者队列则相对较小。随着研究进展，结直肠癌肝转移未来可能成为一个快速发展的方向。米兰标准在全球被广泛认可，其五年生存率可达70%以上。UCSF拓展标准及BCLC标准也逐渐应用，扩展了可纳入移植的患者群体。肝细胞癌患者在接受肝移植手术后，其中位总生存期（OS）超过12年。术后5年的总生存率达到80%，而复发率低于15%。

以李教授所在中心的实践为例，即使在部分超米兰标准的患者中，经过合理筛选和治疗，五年生存率仍然可达到49%左右。值得注意的是，单纯依赖肿瘤影像大小和结节数量，已不足以精准预测肿瘤生物学行为。有些超标准的患者术后长期生存，有些符合米兰标准的患者却快速复发，说明病理分型、生物标志物和个体化的肿瘤生物学特征更值得关注。

随着系统治疗的发展，术前降期和转化治疗已成为重要策略。临床研究显示，符合UNOS-DS标准的HCC患者经降期治疗转化为米兰标准后，其肝移植预后与初始符合米兰标准者等效。目前，AFP仍是肝移植领域唯一得到广泛认可的生物标志物。肝癌肝移植患者筛选的核心准则包括以下几点：首先，肿瘤生物学行为评估应成为患者筛选的关键依据；其次，治疗应答本身（而非单纯降期至米兰标准）是评估肿瘤生物学的更有效指标；最后，新型治疗手段与生物标志物初现曙光，但这一领域尚未成熟。这些准则旨在确保肝移植手术能够为最合适的患者带来最大的生存益处。

对于大血管侵犯的HCC，虽然肝移植存在争议，但越来越多的数据支持，部分病例经过合理选择后可以显著改善生存，五年生存率可达30%-40%。对于肝门部胆管癌，肝移植的梅奥标准主要包括以下几个条件：首先，患者需存在恶性征象的胆管狭窄，并符合下列任一情况：细胞学或组织学明确证实恶性；在无胆管炎的情况下，CA19-9水平低于100U/mL；影像学显示肿块，且径向直径小于3cm；无肝外转移。其次，肿瘤主体需位于胆囊管近端的肝门区域。

此外，适用于不可切除的原发性胆管癌，或在原发性硬化性胆管炎（PSC）基础上发生的胆管癌患者。经过术前放化疗+新辅助治疗，严格筛选后，五年生存率可达74%，但临床路径复杂，需多学科密切配合。肝内胆管癌目前仍在探索阶段，但对于早期小肿瘤的患者，肝移植治疗也显示出一定生存获益。一项支持前瞻性评估的国际回顾性研究结果显示，极早期肝内胆管癌的肝移植治疗5年复发率18%，5年生存率65%。结直肠癌肝转移方面，活体肝移植逐步成为部分不可切除患者的可选方案。最新的国际多中心研究显示，肝移植联合系统化疗的五年生存率可达73%，明显优于单纯化疗。

肝移植治疗肿瘤的边界已经不断拓展，虽然器官短缺仍然是制约发展的重要因素，但移植带来的生存获益远超现有标准治疗。活体肝移植的广泛应用不仅缓解了供体紧张，还提供了更灵活的选择。肿瘤患者活体肝移植的优势包括以下几点：

➤ 如果供体移植物可用，可以降低患者退出移植等待名单的比率。

➤ 能够提供符合理想标准的、健康的移植器官。

➤ 有助于扩展移植器官的来源，包括扩展标准供体和探索姑息性移植的可能性。

➤ 为现有移植系统新增移植器官来源，从而增加移植机会。

活体供肝手术也逐渐从开放手术转向微创和机器人技术。韩国等中心已实现活体供肝50%以上采用微创技术。

总而言之，肝移植在肿瘤治疗中的价值越来越重要，未来的重点应聚焦在以下几个方面：

1. 在针对肝癌患者的肝移植筛选标准中，应避免仅依据肿瘤的大小及数量作为决策的依据。强化生物学行为评估。

2. 对于符合严格筛选标准的不可切除肝门部胆管癌患者，在接受新辅助治疗后行肝移植可作为一种良好的治疗方案

3. 对于经过严格筛选的肝内胆管癌（iCCA）患者，肝移植可能是一种可行的治疗选择。

4. 对于结直肠癌（CRC）不可切除肝转移患者，肝移植是优于全身化疗的治疗选择。

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