前言：我们经常会听患者家属或医生说，患者年纪大了，吃不消手术，就选择保守治疗了，或吃中药维持一下算了。那么到底多大年纪算是年纪大了呢？年纪大是真的就必不宜选择手术了吗？就肯定只能保守治疗了吗？指南是如何界定高龄的手术禁忌证的？如果吃不消开胸手术，那微创胸腔镜呢？如果三孔吃不消，那单孔呢？如果肺叶吃不消，那楔形切除呢？手术是个宽泛的概念，常规开胸肺叶切除与单孔胸腔镜微创楔形切除，听着都是肺切除手术，但带给机体的创伤与损害区别太大了！任何一刀切的年龄禁忌或许都是值得推敲与个体化再决策的。

病史信息：

基本信息：

患者，女性，82岁。

主  诉：

检查发现肺部阴影4年余。

现病史：

患者4年余前于当地医院体检，行胸部CT提示右肺上叶磨玻璃结节，大小为8*3mm，两肺散在微小结节影。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议年度随访复查，未予治疗。2025.6.13于杭州某医院复查胸部CT高分辨平扫：右上肺尖段见磨玻璃结节，大小约15*11mm，邻近胸膜凹陷。两肺散在小结节。建议胸外科就诊。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史30年，最高170/110mmHg，口服缬沙坦氨氯地平片1#QD、盐酸曲美他嗪1#BID、高马酸比索洛尔1#QD、硝酸异山梨酯缓释片1#QD控制，自述血压控制可。

影像展示与分析：

先来看2025年7月来我门诊看的时候的影像：

病灶出现，密度较淡，但表面不平，也不光滑，整体轮廓较清。

病灶分叶明显，贴着胸膜，灶内有小点状密度稍高成分。

病灶表面有细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清，紧贴胸膜，灶内小点状密度偏高成分，分叶明显。

靠胸膜侧密度稍高，表面有细毛刺征。

上图贴胸膜侧有偏高密度成分，边缘毛糙不平。

再来看2022年10月份时的影像：

当时病灶也在，紧贴胸膜，贴胸膜侧密度略高。

有分叶征，表面不平，整体轮廓与边界清楚。

表面毛糙，密度较淡。

中间也有点状偏高密度。

临床考虑：

1、诊断问题：随访了近三年的磨玻璃结节，整体轮廓与边界清楚，表面不平不光滑，有明显分叶征，灶内点状偏高密度，贴胸膜侧密度稍高，随访对比依报告长径从8毫米长到15毫米。这是典型肿瘤范畴的磨玻璃结节。但由于不管2022年的还是2025年的均没有纵隔窗可见的实性成分，总体风险仍是不算高的。个人倾向微浸润性腺癌的可能性较大，但也不能除外原位癌。

2、手术问题：目前结节虽然仍比较纯，但既然近三年长大了7毫米，而且贴胸膜侧有偏高密度，再随访在以后几年内，比如2年或3年内再进展并出现实性成分的可能性有的，而且不小。现在82岁，假定到85岁或86岁时考虑浸润性腺癌并有明显实性成分或侵犯胸膜，到时候是只吃中药呢，还是化疗呢，抑或手术或立体定向放疗或消融呢？我的想法是：如果要考虑开刀的，现在是最年轻的时候了；如果确定以后进展也必不开刀的，那么目前风险仍不算大，以后厉害了再考虑怎么办。而针对这个病灶来讲，它紧贴胸膜，术前也不需要定位，只需单孔约2-3厘米的一个小切口，如果不粘连的情况下，胸内操作就三、五分钟的事，切除肺组织也只有一点点，对日常活动除了切口略有疼痛以外没什么大的影响。我是认为利弊权衡后，予以切了是可以考虑的。

最后结果：

结友家属充分考虑并商量后决定来杭州市第一人民医院接受单孔胸腔镜手术切除，由叶建明主刀为其进行了手术，非常顺利，术后恢复也很好很快。

病灶紧贴胸膜，切面略灰白。术中快速切片示贴壁生长的腺癌。

常规病理出来是原位腺癌。

感悟：

年纪已经82岁了，目前仍是纯磨，只是灶内点状偏高密度与胸膜侧密度稍高，病理出来仍是原位癌，这刀是不是根本不必开？我觉得从结果去推，那不开似乎也是可以的，但不到三年长7毫米，还有明显分叶与胸膜侧偏高密度，哪能仅凭影像断定必为原位癌？如何确定继续随访仍没有风险？手术与否的决策仍得基于“随访的风险”与“手术的创伤”两者之间的平衡与取舍。那么指南共识中胸腔镜肺切除手术（包括亚肺叶切除）于年纪多大的是禁忌证或相对禁忌证有无具体规定，临床上如何把握高龄患者是否予以胸腔镜肺切除手术呢？其实查阅不同的指南共识，会发现其实：年龄本身并不是胸腔镜肺切除手术的禁忌证，只是高龄患者由于心肺功能储备下降、合并症增多，围手术期风险增加，需进行系统评估。在《老年肺癌外科治疗中国专家共识2022年版》中的表述是：（1）对于年龄≥70岁的高龄患者，术前应进行1-2周中-高强度肺康复训练。（2）年龄在65岁-75岁之间的低龄老年患者，外科策略的选择可与正常成年人等同。（3） 年龄介于76岁-85岁的老年患者，应经多学科综合评估，若美国麻醉医师协会（ASA）分级为I级-II级，可接受外科治疗；III级及以上则不适宜接受外科治疗。（4）超过85岁的高龄患者，一般不适宜接受肺癌相关外科治疗，除非身体状况良好且肿瘤位于肺外周，可考虑创伤小的姑息性楔形切除术，但仍需慎重评估风险与获益。而且术前应进行全面的心肺功能评估。肺功能检查是常用评估方法，第一秒用力呼气容积（FEV1）是预测肺相关手术风险的独立危险因素。若心肺功能运动试验（CPET）中血氧饱和度（SPO₂）降幅大于15%，建议慎重选择手术治疗。对于心肺功能较差的高龄患者，推荐亚肺叶切除作为首选术式。胸腔镜手术相比开放手术创伤更小、并发症更少、恢复更快，推荐用于老年患者。其中全肺切除术在老年人中应尽量避免，因其与术后并发症和死亡风险升高相关。

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