《ICU Management & Practice》2025年第3期文章《Airway Management in Patients With Acute Traumatic Brain Injury: An Evidence-Based Approach》综述重度创伤性脑损伤（TBI）患者气道管理的最新循证策略，重点在于防止继发性脑损伤。文章综合了临床研究与指南建议，提出了从急救到ICU各阶段的优化管理路径。

1.研究背景与目标

创伤性脑损伤是全球范围内导致死亡和致残的重要原因。在急性期，低氧血症、高碳酸血症和血流动力学不稳定常见于气道处理过程中，可加重继发性脑损伤。因此，早期、有效、个体化的气道管理是改善TBI预后的关键。

2.核心管理策略

（1）诱导前的评估与优化

·首要目标：防止继发性脑损伤，包括避免低氧、低血压、颅内压升高。

· 推荐使用非创伤性正压通气（NIV）进行预氧合，配合高流量鼻导管（HFNC）可进一步降低低氧风险。

· 头部抬高45°（HELP姿势）+视频喉镜+导管导引器（Bougie）可提高首次插管成功率。

（2）诱导药物的选择

·Ketamine：具有良好的血流动力学稳定性，最新研究表明其可降低而非升高颅内压，安全性高。

·Propofol：可显著降低颅内压，但可能导致血压下降，需谨慎评估使用。

·Opioids（如芬太尼）：适用于快速诱导，避免插管过程中交感兴奋，推荐持续泵注而非推注以减轻颅内不良影响。

（3）通气策略与VAP预防

· 建议维持：

潮气量：8 mL/kg

PEEP：4–5 cmH₂O

Pplat：<15 cmH₂O

维持正常PaCO₂（35–45 mmHg）

·避免高PEEP及过度通气：避免颅内压升高及脑灌注不足。

·VAP预防：推荐在插管12小时内静脉注射头孢曲松 2g 单剂量用于高风险患者，可显著减少VAP发生率而不增加耐药。

3.茶馆决策与争议

（1）插管指征与评分工具

· GCS <8 为传统插管指征，但存在误差。

· FOUR评分被建议作为补充评估工具（FOUR <11具有较高特异性和敏感性）。

（2）院前 vs 院内插管

· 大型系统评价显示，院前插管未显著降低死亡率，但在训练充分情况下仍可考虑。

· 声门上气道装置（SGA）如i-gel、LMA等，在技术受限或困难气道时作为有效替代方案，无显著颅内压升高风险。

4.建议和结论

“TBI患者气道管理必须在保障氧合和通气的同时，最大限度减少继发性脑损伤的风险。”

综合当前证据，推荐如下临床路径：

管理环节

建议

预氧合

使用NIV + HFNC，避免低氧

诱导药物

优先使用Ketamine或低剂量Propofol，根据血流动力学状况选择

通气参数

VT 8 mL/kg、Pplat <15 cmH₂O、维持正常PaCO₂

插管方式

首选视频喉镜 + bougie；避免多次尝试

VIP预防

插管后12小时内静注Ceftriaxone 2g

插管地点

院前插管应在有经验团队操作下进行；SGA为可选替代方案

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