在麻醉恢复室（PACU），患者拔管后的呼吸监测是高风险环节。近期某三甲医院发生一起呼吸抑制事件，患者术后血氧饱和度骤降，幸而及时发现并抢救。但调查显示，此次事件并非麻醉操作失误，而是暴露了当前PACU监测手段的短板——缺乏实时呼气末二氧化碳（EtCO2）监测，导致医护人员仅能依赖人工观察和间歇性血氧监测，难以应对突发情况。

事件经过‌

患者张某，45岁，因腹腔镜胆囊切除术接受全身麻醉。手术过程顺利，术后转入麻醉恢复室（PACU）。拔管时，患者生命体征平稳（SpO2 98%，心率80次/分），但未记录呼气末二氧化碳（EtCO2）及详细意识恢复状态‌。

拔管后9分钟，患者被护送转至普通病房。途中，陪同的麻醉科规培医生未持续监测呼吸状态，仅依赖间断听诊。到达病房后，患者突然出现呼吸停止、SpO2骤降至50%，紧急气管插管抢救后仍因缺氧性脑损伤转入ICU‌。

关键问题分析‌

拔管评估不充分‌：患方认为医护人员未观察患者自主呼吸能力（如抬头、肌力）及空气吸入下的SpO2，可能遗漏阿片类药物残余导致的呼吸抑制‌。尽管麻醉恢复室常规工作流程都有这些必备监测护理流程，但是否观察了患者情况没有当时的证据，因此院方相对被动。

监测手段缺失‌：患方认为PACU无EtCO2监测，仅依赖SpO2和人工观察，无法早期发现通气不足，这方面网上有大量资料可查‌。关于这方面，院方手麻系统呼末中断确实相对被动。尽管院方认为呼末属于新型监测手段，但患方找到专业的团队搜集资料，认为多个国际、国内指南均要求全麻过程中应当监测呼末，不应当以医院无相关监测设施而忽略患者安全。

问题根源

监测手段不足：大多数医院PACU仅配备SpO2和心电监护，EtCO2监测未普及，无法反映通气有效性，另外很多医院无法实现全麻结束至恢复室的呼末监测“无缝”对接。

人力负荷过重：PACU患者周转快，医护人员需兼顾多台设备报警和临床操作，难以持续观察细微呼吸变化。

风险认知偏差：部分医院认为“血氧正常即安全”，忽视了呼吸抑制早期可能无SpO2下降的特点。

改进建议

推广EtCO2监测：尤其在阿片类药物使用患者中，实时监测通气状态。

引入智能预警系统：通过AI算法分析呼吸波形，提前预警异常。

优化人力资源配置：增加恢复室专职监测人员，减轻临床压力。

这起事件再次敲响警钟：麻醉安全不仅依赖医生技术，更需系统性监测支持。在人力有限的现实下，技术升级才是降低风险的必由之路。

Tags： 又一例复苏室事件，这次和麻醉医生无关